Меню Рубрики

В клинической картине цирроза печени выделяют синдромы

хроническое прогрессирующее диффузное заболевание,

характеризующееся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов

Метаболические нарушения (наследственный гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, недостаточность a1-антитрипсина, муковисцидоз и др.)

Заболевания желчных путей (вне- и внутрипеченочная обструкция, включая первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит)

Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, венокклюзионная болезнь, правожелудочковая сердечная недостаточность)

Лекарства, токсины, химикаты (метотрексат, амиодарон)

Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина»)

Другие причины (сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А, криптогенный цирроз)

по морфологическим признакам

мелкоузловой (алкогольный, первичный и вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз)

крупноузловой (вирусный, недостаточность a1-антитрипсина)

Причины смерти больных ЦП

Желудочно-кишечное кровотечение -19%

Клинические синдромы при циррозе

Диспепсический

Увеличение диаметра портальной вены > 12мм

Увеличение диаметра селезеночной вены >7мм

Варикоз вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка

Варикоз геморроидальных вен

Гиперспленизм -интенсификация элиминации форменных элементов крови

Печеночно-клеточная недостаточность

Спонтанный бактериальный перитонит

Наиболее частое инфекционное осложнение цирроза (8-32%)

Общая смертность в течение года после первого эпизода 61-78%

Патогенез: проникновение бактерий в брюшную полость транслокационным и гематогенным путем на фоне снижения неспецифической резистентности организма

Основной фактор риска – низкое содержание белка в асцитической жидкости

Основной возбудитель – Escherichia coli

Клиническая картина: разлитая боль в брюшной полости, лихорадка, рвота, диарея, парез кишечника, септический шок

Диагностика: посев асцитической жидкости

Лечение: цефалоспорины III поколения (цефотаксим) или амоксициллин+клавулановая кислота

Профилактика: фторхинолоны, триметопримсульфаметоксазол

Кровотечение из варикозно расширенных вен←Тромбоцитопения+Снижение продукции факторов свертывания

Варикозное расширение вен пищевода III – IV степени

Портальный гипертонический криз

Гипоксическое повреждение печени

Бактериальный внутрикишечный гидролиз белков крови

Нервно-психические расстройства, развивающиеся при печеночно-клеточной недостаточности и/или порто-системном шунтировании крови

Патогенез: 1) «гипотеза глии»; 2) аммиачная гипотеза; 3) меркаптановая гипотеза; 4) аминокислотный дисбаланс

Клинические проявления: нарушения ритма сна, снижение внимания, раздражительность, изменение почерка, дезориентация во времени и пространстве, астериксис, летаргия, неадекватное поведение, кома

Лечение: 1) уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, орнитин-аспартат, орнитин-a-кетоглутарат); 2) уменьшение тормозных процессов в ЦНС (флумазенил); 3) аминокислоты, цинк)

Прогрессирующая почечная недостаточность, развивающаяся на фоне портальной гипертензии

Патогенез: выраженный спазм почечных артерий, приводящий к снижению перфузии преимущественно коркового вещества , что приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации

повышение уровня креатинина > 1,5 мг%

Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности

Боли и чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, тошнота, рвота, диарея, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя

Повышение температуры тела

Нарушение сна, раздражительность

Нарушение половой функции

Данные о перенесенном гепатите (желтухе)

Отравление гепатотропными ядами

Прием гепатотоксичных лекарств (противотуберкулезные, психотропные и др.)

Данные II этапа диагностического поиска

«Печеночные» знаки: телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, нарушение «вторичного» оволосения

Признаки алкогольной болезни: контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, полиневриты

Венозные коллатерали («голова медузы», расширение геморроидальных вен)

Снижение внимания, утрата тонких моторных навыков (изменение почерка), сонливость, тремор

Данные III этапа диагностического поиска

Повышение уровня уробилина

Общий анализ кала:

Признаки портальной гипертензии

Жидкость в брюшной полости

ЭГДС, рентгенография пищевода, желудка:

Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка

Неоднородное накопление и замедление выведения фармпрепарата в печени

Интенсивное накопление фармпрепарата в селезенке

Биопсия печени (является основным методом верификации цирроза печени)

источник

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ И ИХ ПАТОГЕНЕЗ

Холестаз – уменьшение поступления в двенадцатиперстную кишку желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. Патологический процесс может локализоваться на любом участке, от синусоидальной мембраны гепатоцита до дуоденального сосочка.

При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся холестаз (в течение месяцев-лет) приводит к развитию билиарного цирроза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· желтушный или безжелтушный.

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков (что подтверждается при холангиографии). Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым). В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других – нет (первичный билиарный цирроз – ПБЦ, первичный склерозирующий холангит – ПСХ).

Причинами внепеченочного обструктивного холестаза являются камни общего желчного протока, поражение поджелудочной железы (рак или другой объемный процесс в головке железы: киста, абсцесс), поражение дуоденального сосочка (стеноз, опухоль), опухоли желчных протоков (холангиокарцинома, метастатические), в т.ч. в области бифуркации главных внутрипеченочных протоков, ПСХ, посттравматические стриктуры протоков (после операций, повторных желчных колик с отхождением камней – вторичный склерозирующий холангит), инфекции желчных протоков (описторхоз). Доброкачественные стриктуры протоков и холангиокарцинома могут являться причиной обструкции протоков при ПСХ.

При ряде заболеваний (склерозирующий холангит, гистиоцитоз Х) поражаются как вне-, так и внутрипеченочные протоки.

Образование желчи включает в себя ряд энергозависимых транспортных процессов: захват компонентов желчи (желчных кислот, других органических и неорганических ионов), перенос их через синусоидальную мембрану, внутри клетки, далее через канальцевую мембрану в желчный капилляр. Транспорт компонентов желчи зависит от нормального функционирования белков-переносчиков, встроенных в синусоидальную и канальцевую мембраны (в том числе Na + , K + -АТФазы, переносчиков для желчных кислот, органических анионов и др.).

В основе развития холестаза лежат нарушения транспортных процессов. К клеточным механизмам холестаза относятся:

• нарушение синтеза Na + , K + -АТФазы и транспортных белков или их функции под влиянием ряда повреждающих факторов – желчных кислот, медиаторов воспаления (цитокинов – фактор некроза опухоли, интерлейкин-1b и др.), эндотоксина, эстрогенов, лекарств и др.,

• изменения липидного состава/проницаемости мембран,

• нарушение целостности структур цитоскелета и канальцев (микрофиламентов, обусловливающих моторику канальцев).

При механической обструкции магистральных протоков основное значение в развитии холестаза имеет повышение давления в желчных протоках (желчная гипертензия более 15 – 25 см вод. ст. приводит к подавлению секреции желчи).

Некоторые желчные кислоты, обладающие выраженными поверхностно-активными свойствами, накапливаясь при холестазе, могут вызывать повреждения клеток печени и усиливать холестаз. Токсичность желчных кислот зависит от степени их липофильности (и соответственно гидрофобности). К гепатотоксичным относят хенодезоксихолевую (первичную желчную кислоту, синтезирующуюся в печени из холестерина), а также литохолевую и дезоксихолевую кислоты (вторичные кислоты, образующиеся в кишке из первичных под действием бактерий). Основным звеном в развитии некрозов гепатоцитов считают повреждение под влиянием желчных кислот мембран митохондрий, что приводит к уменьшению синтеза АТФ в клетке, повышению внутриклеточной концентрации кальция, стимуляции кальцийзависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоцита.

С влиянием желчных кислот в развитии некроза гепатоцитов связывают также апоптоз гепатоцитов – происходит повышение внутриклеточной концентрации магния с последующей активацией магнийзависимых трипсиноподобных ядерных протеаз-эндонуклеаз и деградацией ДНК, а также аберрантную, не наблюдаемую в норме, экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах, HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, которая может быть фактором развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков.

Клинические признаки холестаза(как острого, так и хронического):

· нарушение всасывания жиров

Ø D (остеопороз, остеомаляция, кифоз, переломы)

Ø Е (мышечная слабость, поражение нервной системы – дети)

Ø К (геморрагический синдром)

· билиарный цирроз (портальная гипертензия, печеночная недостаточность)

Существуют три патологические[1] формы желтухи.

• Прегепатическая (надпеченочная) желтуха (гемолитическая желтуха), при которой из-за повышенного распада эритроцитов глюкоронизирующая способность печени снижается и часть билирубина продолжает циркулировать в крови.

• Гепатическая (паренхиматозная, печеночная) желтуха; при этом состоянии из-за воспаления или токсического повреждения печень не в состоянии обработать или вывести весь поступающий билирубин.

• Постгепатическая (подпеченочная) желтуха, возникающая из-за застоя желчи в печени вследствие закупорки желчных путей.

Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (> 80%) и не всегда являются ранними признаками. Зуд значительно ухудшает качество жизни пациентов (вплоть до суицидальных попыток). Соединения, вызывающие зуд (пруритогены) синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывается с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. В то же время не удается выявить прямую корреляцию между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке. Эндогенные опиатные пептиды могут вызывать зуд, воздействуя на центральные нейротрансмиттерные механизмы (косвенным подтверждением этого может служить уменьшение или исчезновение зуда при применении антагонистов опиатных рецепторов).

Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Туберозные ксантомы (в виде бугорков) обнаруживаются на разгибательных поверхностях в области крупных суставов, ягодиц, в местах, подвергающихся давлению, в рубцах. Могут поражаться оболочки сухожилий, кости, периферические нервы. Локальные скопления ксантомных клеток обнаруживаются в печени. Образованию ксантом предшествует гиперхолестеринемия выше 450 мг/дл на протяжении 3 месяцев и более. Ксантомы могут подвергаться обратному развитию при снижении уровня холестерина (устранение холестаза, печеночно-клеточная недостаточность).

Недостаточное содержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудания, дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е). Выраженность стеатореи, как правило, соответствует степени желтухи.

Читайте также:  Можно ли арбуз и дыню при больной печени

Цвет стула является надежным индикатором обструкции желчевыводящих путей (полной, интермиттирующей, разрешающейся).

Дефицит витамина D является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (при хроническом холестазе). Поражение костей (остеопороз, реже остеомаляция) может проявляться тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами при минимальных травмах, особенно ребер, компрессионными переломами тел позвонков. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания кальция (связывание кальция с жирами в просвете кишечника, образование кальциевых мыл). В патогенезе остеопороза при хронических холестатических заболеваниях печени помимо витамина D участвуют многие факторы: кальцитонин, паратгормон, гормон роста, половые гормоны, внешние факторы (обездвиженность, неполноценное питание, уменьшение мышечной массы), уменьшение пролиферации остеобластов под действием билирубина. Гиповитаминоз D усугубляется при неадекватном поступлении витамина D с пищей и недостаточном пребывании на солнце. Отражением дефицита витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) служат геморрагический синдром и гипопротромбинемия, которые достаточно быстро купируются при парентеральном введении витамина К. Клинические проявления дефицита витамина Е наблюдаются преимущественно у детей и включают мозжечковую атаксию, периферическую полинейропатию, дегенерацию сетчатки. У взрослых больных уровень витамина Е всегда снижен при уровне билирубина сыворотки более 100 мкмоль/л (6 мг/дл), однако специфические неврологические синдромы не развиваются. При истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации («куриная слепота»).

Длительный холестаз может осложниться образованием камней в желчной системе. При наличии камней или после операций на желчных протоках, особенно у больных с печеночно-кишечными анастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическую триаду составляют боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, желтуха).

При формировании билиарного цирроза обнаруживаются признаки портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Особенностями билиарного цирроза (в отличие от других видов цирроза) являются большие размеры печени, зеленый цвет и гладкая или мелкозернистая ее поверхность при лапароскопии или лапаротомии, узелки на поверхности печени четко очерчены. В ряде случаев при наличии выраженной инфильтрации и фиброза желчных протоков и портальных трактов (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) портальная гипертензия (спленомегалия, ультразвуковые признаки) может развиваться и в отсутствие цирроза печени (по пресинусоидальному механизму). Синтетическая и детоксикационная функции печени при холестазе долгое время остаются сохранными. При длительности холестатической желтухи 3 – 5 лет развивается печеночно-клеточная недостаточность.

В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего желчных кислот. Уровень билирубина сыворотки (конъюгированного) повышается в течение первых 3 нед. холестаза, а затем колеблется, сохраняя тенденцию к увеличению. При разрешении холестаза уровень билирубина снижается постепенно, что связано с образованием в сыворотке билиальбумина (билирубина, ковалентно связанного с альбумином).

Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (вследствие усиления синтеза ферментов под влиянием желчных кислот), а также лейцинаминопептидаза и 5-нуклеотидаза.

При хроническом холестазе повышается уровень липидов (непостоянно): холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов, в основном за счет фракции низкой плотности. В терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.

Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как повышение уровня маркеров холестаза.

Если известен причинный фактор холестаза, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, дегельминтизация и др. При наличии механической обструкции желчного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановления дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).

При развитии гиповитаминозов необходима заместительная терапия витаминами перорально или парентерально в зависимости от тяжести проявлений, наличия желтухи, стеатореи, ответа на лечение. При гиповитаминозе D назначается заместительная терапия витамином D, назначают медленное внутривенное введение кальция.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени – полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Ø Вирусный гепатит (В, С, d, G). Наиболее циррозогенны вирусы С и d, причём HCV называют «ласковым убийцей», т. к. он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание не имеет никаких клинических проявлений;

Ø Злоупотребление алкоголем, заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления (60 грамм/сутки для мужчин, 20 г/сутки для женщин);

Ø Генетические нарушения обмена

o Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы;

o Гемохроматоз и гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова);

Ø Химические токсические вещества и медикаменты

o Промышленные воды (четырёххлористый углерод, хлороформ, бензол);

o Соли тяжёлых металлов (ртуть);

o Афлотоксины (содержаться в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе);

o Гепатотоксические лекарственные препараты:

Ø Обструкция внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей. Внутрипечёночная обструкция аутоиммунного генеза ведёт к развитию первичного билиарного цирроза. Вторичный билиарный цирроз развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внепечёночных и внутрипечёночных желчных протоков (ЖКБ, воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей). Цирроз печени развивается через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока.

Ø Длительный венозный застой печени

o Сердечная недостаточность (особенно при трикуспидальной недостаточности);

o Констриктивный перикардит;

Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном вено­ном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). В этих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».

Ø Криптогенный цирроз печени – первичный билиарный цирроз, индийский детский цирроз и др.

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов печени является гибель печёночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печёночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды.

Ток крови в обход синусоидных сосудов неповреждённых участков приводит к их ишемии, а затем к некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени. Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируют воспалительное инфильтрирование, которое распространяется из портальных трактов до центральных отделов долек и способствует развитию постсинусоидного блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируется соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяющие центральные вены и портальные тракты, долька фрагментированна на псевдодольки. В псевдодольке изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральных вен. В центре псевдодольки нет центральной вены, а по периферии нет поратальных триад. Псевдодольки окружены соединительно-тканными септами, содержащими сосуды, соединяющими центральные вены с ветвями печёночной вены (внутрипечёночные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печёночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, что вызывает ишемию и некроз. Этому же способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Ложная долька (узел регенерации) – проявление нарушения долькового строения печени, выраженное в отсутствии обычной радиарной ориентации печёночных балок и неправильном расположении сосудов (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно). Долька состоит из пролиферирующих гепатоцитов, пронизанных соединительной тканью.

Общая схема патогенеза цирроза печени

Некроз à регенерация à перестройка сосудистого русла à ишемия паренхимы à некроз (circulus vitiosus)

Общая схема морфогенеза цирроза печени

Дистрофия (гидропическая, балонная, жировая) и некроз гепатоцитов à усиление регенерации à появление ложных долек à капилляризация синусоидов (т. к. появляется соединительнотканная мембрана) в ложных дольках à открытие внутрипечёночных портокавальных шунтов (т. к. кровоток в ложных дольках затруднён) à ишемия долек à дистрофия, некроз гепатоцитов.

Оценка степени тяжести цирроза печени

В настоящее время признано, что для прогноза большее значение имеет определение этиологии и степени тяжести цирроза печени по шкале Чайлда-Пью. При классе «А» выживаемость составляет 6-7 лет, при классе «С» — 2 месяца. Класс тяжести учитывается при отборе лиц для трансплантации печени.

В 1964 году была предложена система критериев Чайльда-Турко, в 1973 году Пью модифицировал её и заменил упадок питания на индекс Квика (ПТИ). Эта система в основном применяется вне резкого обострения цирроза. При осложенениях, у пациентов реанимационных отделений используют другие системы (SAPS).

Система критериев Чальда-Пью

Класс тяжести Билирубин Альбумины Время Квика (ПТИ) Асцит Печёночная энцефалопатия
А До 20,5 мкмоль/л (N) До 35 г/л (N) До 2 секунд (80-60%) Отсутсвует Латентная или отсутствует
В 20-30 мкмоль/л 35-25 г/л 2-4 секунды (60-40%) Краевой I-II стадии
С Более 30 мкмоль/л Менее 25 г/л Более 4 секунд (менее 40%) Субтотальный, тотальный II-IIIстадии

Техника использования критериев Чальда-Пью: один показатель группы «А» оценивается в 1 очко, группы «В» в 2, группы «С» в 3 очка. По суммарным критериям определяют общий класс тяжести:

ü 5-6 очков (5-7 по Турко) = класс «А»;

ü 7-9 очков (8-10 по Турко) = класс «В»;

ü Более 9 очков (11 и более по Турко) = класс «С».

Кроме оценки степени тяжести цирроза по Чальду-Пью возможна оценка по основным клиническим синдромам – печёночной недостаточности, портальной гипертензии и печёночной энцефалопатии (см. ниже).

Цирроз является терминальной стадией развития гепатита. Поэтому по классификации гепатитов Десмета (1994) цирроз рассматривается как IV стадия гепатита (фиброз + формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени).

Читайте также:  Куриные сердечки и печень при диабете

Основные клинико-лабораторные синдромы при циррозе печени и их патогенез

источник

Цирроз печени – это состояние, при котором поражаются печеночные клетки вследствие аутоиммунного, токсического или вирусного воздействия на организм. Заболевание встречается повсеместно, проявляется желтушным синдромом, а также признаками повреждения ткани печени на УЗИ или МРТ, КТ. Самой частой причиной цирроза является гепатит С или алкоголизм. При этих патологиях печень начинает разрушаться еще задолго до появления симптоматики.

Цирроз имеет обширную клиническую картину в виде комплексов симптомов, которые условно объединяются в синдромы. Такая группировка помогает поставить точный диагноз, назначить необходимое лечение, а также правильно оказать первую медицинскую помощь. Цель статьи: ознакомить читателя с проявлениями синдромов при циррозе, выяснить их значимость для диагностики.

Для успешной терапии патологии важно понимать механизмы ее развития:

Чаще всего болезнь возникает чаще по причине вирусного поражения клеточных структур печени. Главными возбудителями, тропными к печеночной ткани, считаются вирусы гепатита А, В, С. При попадании вирусной частицы в кровь возбудитель мигрирует к печеночной ткани.

Для репликации возбудителю необходим готовый генетический материал гепатоцитов. Встраиваясь в геном печеночных структур, возбудитель создает новую РНК или ДНК, собирает вирусную частицу внутри клетки, а затем выходит из нее. После этого гепатоцит погибает.

Цирроз как следствие гепатита

При аутоиммунном механизме развития цирроза гепатоциты повреждаются вследствие нарушения работы иммунной системы. Т-лимфоциты ошибочно принимают собственные клетки печени за чужеродные, что приводит к запуску воспалительной реакции.

В очаг воспаления попадают цитокины, киллеры, макрофаги, разрушающие гепатоциты. Ткань печени постепенно замещается соединительной или жировой тканью. Без лечения у больного быстро развиваются симптомы печеночной недостаточности.

  • Алкогольный цирроз возникает на фоне длительного токсического влияния этилового спирта на гепатоциты. Этиловый спирт нарушает захват билирубина клетками печени. Это приводит к желтушному синдрому, а также нарушению метаболизма любых соединений, попадающих в организм. Клетки печени перерождаются в жировую ткань. Для разрушения органа необходим длительный промежуток времени.
  • При циррозе можно обнаружить разнообразные симптомокомплексы, основные из которых описаны в таблице (Табл. 1).

    Таблица 1 – Синдромы при циррозе

    Название синдрома Специфические проявления
    Астеновегетативный Утомляемость, низкая производительность труда, плохое настроение, депрессия.
    Цитолиз Гипертермия, желтушность кожного покрова и склер, потеря веса, специфический запах изо рта, эритема на ладонях, сосудистые образования.
    Иммуновоспалительный Гипертермия, суставные боли, воспаление сосудистого русла кожи и легких, увеличение размеров селезенки, лимфатических узлов, миалгии.
    Холестаз Зуд кожного покрова, желтушность, появление пигментированных участков кожи, повышение температуры тела, темная моча, светлый кал (иногда).
    Диспепсический Метеоризм, неприятные ощущения в области желудка, отрыжка, тошнота, плохой аппетит, экстремально низкий вес, запоры.
    Геморрагический Кровотечения из носа, прямой кишки, десен, кровоизлияния на коже.
    Портально-гипертензионный Выпот в брюшной полости, увеличение селезенки, портокавальные анастомозы (пищеварительного тракта, коже живота («голова медузы»)) иногда сопровождаются кровопотерей. Увеличение селезенки проявляются – анемией, снижением лейкоцитов, тромбоцитов.
    Печеночно-клеточная недостаточность Энцефалопатия: депрессивный настрой, резкие смены настроения, изменение поведения, нарушение качества и режима сна, летаргический сон, сопор, тремор рук, коматозное состояние, отсутствие или ослабление рефлексов.
    Гепаторенальный Уменьшение или отсутствие мочи, увеличение объема выпота в брюшной полости, гипотония.

    Гепаторенальный симптомокомплекс (ГРС) формируется на фоне печеночной недостаточности, расширения венозной сети печени. При циррозе увеличен уровень глюкагона крови, усиливается работа калиевых каналов, что приводит к расширению венозной системы печени. Давление начинает падать, развивается сильная гипотония.

    Почки запускают работу ренин-ангиотензиновой системы, предназначенной для сохранения кровотока в почках. В результате работы этой системы почечные сосуды сильно сужаются для поддержания должного давления в канальцах, осуществления фильтрации крови в почках. При этом сохраняется минимальный диурез.

    Если состояние больного сильно ухудшается, ренин-ангиотензиновая система все равно пытается сохранить кровоток в почках на фоне шокового состояния и очень низкого давления. В результате рефлекторно максимально сужаются сосуды, развивается почечная недостаточность.

    У пациентов снижается диурез или вовсе прекращается образование мочи. Уровень креатинина и натрия крови повышается. При биохимическом исследовании у пациента увеличены АЛТ, АСТ, билирубин. Физикально синдром выражается в виде асцита. За счет этих показателей больному ставят диагноз «гепаторенального синдрома».

    Выделяют 2 разновидности течения синдрома:

    1. Характеризуется более быстрым прогрессированием болезни (на протяжении 2 и менее недель). Показатель креатинина увеличивается вдвое, фильтрация в почках уменьшается на 50 %.
    2. Проявляется постепенно при развитии асцита.

    Возможно молниеносное развитие 1 типа ГРС. Он может быть спровоцирован медицинскими манипуляциями, перитонитом, кровотечением, быстрым удалением жидкости из брюшной полости при асците.

    Для понимания того, как развивается синдром, можно рассмотреть следующий клинический случай.

    Больной 50 лет поступил в стационар с жалобами на желтушность кожного покрова, увеличение живота. В анализах крови отмечается увеличение показателей печеночных трансаминаз в 10 раз, билирубина – вдвое. При ультразвуковом обследовании обнаружили цирроз печени, большое количество жидкости, отечность ног, боли в области почек. Больному поставлен диагноз: цирроз печени. Асцит. Из анамнеза известно, что пациент страдает алкоголизмом на протяжении 20 лет.

    Для облегчения состояния больного жидкость была удалена при помощи торакоцентеза, сразу было выведено 2 литра выпота. После процедуры больному стало хуже. Давление сильно упало, повысился креатинин крови. Диурез прекратился. Пациенту поставили диагноз гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени.

    Больному оказана первая помощь по восстановлению объема циркулирующей крови, назначен Допамин, который в дальнейшем сменили Терлипрессином. После купирования острого состояния пациенту назначены гепатопротекторы. На фоне лечения нормализовались показатели печеночных ферментов, снизился билирубин.

    Данный синдром является следствием интенсивного разрушения гепатоцитов. Симптомокомплекс цитолиза может возникать при вирусном поражении клеток печени, аутоиммунных заболеваниях, алкогольной интоксикации на фоне имеющегося цирротического повреждения печеночной ткани. Клетки печени подвергаются некрозу, нарушается их оболочка, содержимое цитоплазмы начинает попадать в кровь.

    Лабораторные исследования (биохимический анализ) подтверждают, что при синдроме цитолиза у пациента увеличиваются показатели печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) в 10 и более раз, также повышаются показатели билирубина, щелочной фосфатазы. Однако наиболее показательными признаками цитолитического синдрома являются именно высокие значения АЛТ, АСТ.

    Клиническая картина при синдроме цитолиза

    Симптоматика является специфической и даже при визуальном осмотре позволяет диагностировать развитие синдрома. Клинические признаки у пациента, как правило, следующие:

    • яркий желтушный цвет кожных покровов и слизистых;
    • тяжесть в правом подреберье;
    • увеличение размеров печени;
    • печеночная эритема на коже ладоней;
    • специфический запах изо рта;
    • зуд кожи;
    • появление сосудистого рисунка на кожном покрове (звездочки).

    Рассмотрим клинический случай цитолиза для понимания механизма возникновения синдрома. Пациент, 34 года, страдает вирусным гепатитом С, поступил в стационар с жалобами на желтушный синдром, обострение гепатита С. У больного на УЗИ выявлены признаки цирроза печени, нарушение эхогенности ткани органа.

    Лабораторно: увеличены АЛТ, АСТ в 10 раз, увеличение прямого билирубина вдвое, щелочная фосфатаза также повышена. Физикально: у пациента имеется желтушность кожи и склер, печень выступает на 3 см из-под реберного края, стул немного светлее нормы, моча цвета пива. На возвышенностях ладоней видна эритема.

    Пациенту прописан Эссенциале внутривенно курсом на 10 суток. Затем больного перевели на таблетированные формы Эссенциале. Лактулоза была назначена для быстрого выведения билирубина из кишечника. На фоне терапии купирован желтушный синдром, нормализовались показатели АЛТ, АСТ, снизился билирубин.

    Симптомокомплекс печеночно-клеточной дисфункции является осложнением цирротического поражения печени. Клетки органа начинают отмирать, что приводит к его дисфункции. Гепатоциты не способны захватывать билирубин, поэтому он за короткий промежуток времени может сильно возрасти. Избыток билирубина токсичен для организма, особенно к нему чувствительны клетки головного мозга.

    Клинические проявления повреждения печени

    Сильный желтушный синдром способен привести к печеночной коме (энцефалопатии). У пациента может наблюдаться заторможенность реакции, снижение внимания, плохой сон. В тяжелых случаях человек впадает в сопор или кому. Рефлексы пациента снижены или отсутствуют. Показатель общего билирубина способен возрасти до 50 мкмоль/л и выше, альбумины снижаются до 27 г/л и ниже, протромбиновый индекс уменьшается в 2 и более раза. На стадии субкомпенсации и декомпенсации появляется асцит.

    Таблица 2 – Стадии печеночно-клеточной недостаточности

    Стадия Лабораторные данные
    Компенсаторная
    • билирубин общий ˂ 34 мкмоль/л;
    • альбумин > 35 г/л;
    • ПТИ 60-80%.
    Субкомпенсаторная
    • билирубин общий 34-51 мкмоль/л;
    • альбумин 28-34 г/л;
    • ПТИ 40-59%;
    • энцефалопатия (1-2 степени);
    • асцит.
    Декомпенсаторная
    • билирубин общий > 51 мкмоль/л;
    • альбумин 27 г/л и меньше;
    • ПТИ 39% и ниже;
    • энцефалопатия (3-4 степень);
    • тяжелый асцит.
    Норма
    • альбумины 50-60%; 30-40 г/л;
    • ПТИ 85-105%;
    • 1,7 – 21,0 мкмоль/л.

    Пациент 27 лет с циррозом, асцитом поступил в стационар с жалобами на дискомфорт в правом подреберье, желтуху, заторможенность. Больному было проведено УЗИ печени, выявлены признаки цирроза. Из анамнеза известно, что у пациента имеется гепатит С. Лабораторно: увеличен билирубин до 48 мкмоль/л, альбумины снижены до 30 г/л, ПТИ уменьшен до 58 %. Больной заторможен, практически не реагирует на окружающих.

    Желтушный синдром выражен ярко, склеры желтушные. Имеются признаки асцита: перкуторно обнаружен выпот в животе, уровни ее изменяются при смене положения пациента. По прошествии нескольких часов больной впал в кому. Билирубин на стадии декомпенсации составлял 60 ммоль/л.

    Читайте также:  Проблемы с печенью у абиссинских кошек

    Пациенту было назначена инфузионная терапия, гепатопротекторы внутривенно. Во время лечения к больному вернулось сознание, показатели билирубина снизились, альбумины повысились до нормы, ПТИ приблизился к 85%.

    Кроме описанных выше синдромов, при циррозе могут развиваться и другие нарушения, в частности холестаз, портальная гипертензия, геморрагические проявления. Рассмотрим подробнее особенности этих синдромов.

    Синдром застоя желчи формируется при закупорке или спазме желчных протоков. При этом желчные кислоты и билирубин под давлением попадают в кровь, просачиваясь через стенки протоков. Развивается тяжелый желтушный синдром.

    У пациента наблюдается увеличение прямого билирубина крови, обнаруживается билирубин в моче. При осмотре больного склеры и кожный покров имеет желтушный цвет, кал обесцвечивается, моча имеет темный оттенок. При несвоевременной помощи возможно появление билирубиновой комы.

    Пациент 45 лет поступил с диагнозом холестатического синдрома на фоне цирроза печени и панкреатита. Пациент жалуется на опоясывающие боли. У больного на УЗИ обнаружено увеличение головки поджелудочной железы, сдавление желчного протока, цирротическое повреждение печени. Лабораторно: увеличение непрямого билирубина, повышение амилазы, АЛТ и АСТ увеличены в 6 раз.

    Больному назначены гепатопротекторы из группы эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале), урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан). Для купирования болевого синдрома назначен Трамадол. Больному показано введение альбуминов для лечения панкреатита. Прописана диетотерапия в целях снижения нагрузки на щитовидную железу, а также печень. На фоне лечения ушел болевой синдром, уменьшилась интенсивность желтухи, был купирован синдром холестаза.

    Симптомокомплекс портальной гипертензии развивается после токсического, вирусного или алкогольного воздействия на уже поврежденную печеночную ткань. Заболевание проявляется расширением печеночных вен, анастомозов в области пищеварительного тракта, подкожных вен живота (голова медузы).

    Часто при таком состоянии у больного возможны кровотечения из прямой кишки, пищевода, желудка, так как расширенная венозная сеть быстро повреждается. Многие больные вовремя не могут распознать наличие кровотечения в пищеварительном тракте самостоятельно. На фоне портальной гипертензии появляется анемия, увеличение селезенки. В биохимическом анализе крови повышаются показатели печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы.

    Этот синдром тесно связан с портальной гипертензией, так как нарушается функция селезенки. Образование эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов снижается. Анемия прогрессирует на фоне постоянных кровотечений и кровоподтеков. У пациента кровоточат десны, появляются гематомы на коже. Больные жалуются на кровь в кале или рвоту кровяным содержимым.

    Клинический пример портальной гипертензии. Больной 48 лет страдает циррозом печени, алкоголизмом. После употребления большого количества алкоголя больного стало беспокоить увеличение живота, усиление венозного рисунка на животе. Отмечались кал, рвота с кровью.

    При лабораторном обследовании наблюдается повышение ферментов (АЛТ, АСТ), билирубина. При клиническом анализе отмечается снижение гемоглобина, тромбоцитов. Во время проведения ультразвукового исследования у пациента обнаружено расширение воротной вены печени, признаки цирроза, увеличение селезенки.

    Больному назначены эссенциальные фосфолипиды в терапевтических дозировках (1,8 г) внутривенно, а также кровоостанавливающая терапия для купирования кровотечений. Во время лечения у пациента прекратились кровотечения, а также улучшились показатели общего анализа крови, биохимии. По УЗИ размеры селезенки уменьшились, печеночная вена стала нормальных размеров.

    Знание особенностей синдромов при циррозе помогает определиться с тактикой лечения, поставить точный диагноз, оценить состояние больного без анализов (при первичной диагностике). Симптомокомплексы отражают функцию печени. Высокая интенсивность их проявления является показанием для пересадки печени, что также важно для постановки в очередь для получения донорского органа.

    Наиболее опасными считаются гепаторенальный, геморрагический, а также портально-гипертензионный симптомокомплексы. При их появлении при циррозе следует срочно обратиться к лечащему специалисту, так как промедление может привести к необратимым изменениям в печеночной ткани, почках, селезенке. Своевременная диагностика и терапия болезни поможет сохранить функцию органов.

    источник

    На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов зависит от этиологии, степени активности процесса, нарушения функций печени, выраженности портальной гипертензии и развития осложнений.

    Больные часто жалуются на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, похудание, увеличение живота в объеме, бессонницу и дневную сонливость, нарушение половой функции, носовые или ректальные кровотечения, повышение температуры тела, кожный зуд, изменение цвета кожи, кала и мочи, снижение трудоспособности.

    Клинические симптомы и синдромы при циррозе печени.

    1. Астеновегетативный синдром:слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, нервозность, ипохондрия.

    2. Цитолитический синдром:лихорадка, желтуха, снижение массы тела, печеночный запах изо рта, внепеченочные знаки («печеночные ладони», «печеночный язык», сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и т. д).

    3. Иммуновоспалительный синдром:лихорадка, артралгии, васкулиты (кожа, легкие), спленомегалия, лимфаденопатия, боли в мышцах, васкулиты (кожа, легкие).

    4. Холестатический синдром:упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, лихорадка (при воспалении), потемнение мочи, посветление кала (редко).

    5. Диспептический синдром:упорное вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, анорексия, запоры.

    6. Геморрагический синдром:носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные геморрагии, геморроидальные кровотечения.

    7. Синдром портальной гипертензии:клиническая триада — асцит, спленомегалия, открытие портокавальных анастомозов в стенке пищевода, желудка, прямой кишки, передней брюшной стенки («голова медузы») с возможными кровотечениями. Гиперспленизм — анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

    8. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:энцефалопатия (депрессивное состояние с периодами возбуждения и нарушения поведения; инверсия сна: сонливость днем и бессонница ночью; круглосуточная летаргия, сопор, «хлопающий» тремор пальцев рук, дизартрия, появление патологических рефлексов, «печеночный» запах изо рта, кома, арефлексия).

    9. Гепаторенальный синдром:олигурия, анурия, нарастание асцита, артериальная гипотензия.

    Лабораторные и инструментальные данные

    1. OAK: анемия (обычно при декомпенсированном циррозе печени), при развитии синдрома гиперспленизма — панцитопения; в периоде обострения цирроза — лейкоцитоз (возможен сдвиг лейкоцитарнной формулы влево), увеличение СОЭ.

    2. ОАМ: в активной фазе болезни, а также при развитии гепаторенального синдрома — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

    БАК: изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах цирроза печени, а также при развитии печеночно-клеточной недостаточности. Отмечаются гипербилирубинемия с увеличением как конъюгированной, так и неконъюгированной фракций билирубина; гипоальбуминемия, гипер -альфа2- и у-глобулинемия; высокие показатели тимоловой и низкие сулемовой проб; гипопротромбинемия; снижение содержания мочевины, холестерина; высокая активность аланиновой аминотрансферазы, у-глютамилтранспептидазы и органоспецифических ферментов печени: фруктозо-1-фосфат-альдолазы, аргиназы, нуклеотидазы, орнитинкарбамоилтрансферазы; при активном циррозе печени выражены биохимические проявления воспалительного процесса — увеличивается содержание в крови гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; повышено содержание проколлаген-3-пептида— предшественника коллагена, что свидетельствует о выраженности образования соединительной ткани в печени (в норме содержание аминотерминального проколлаген-3-пептида колеблется от 5 до 12 нг/мл).

    3. Иммунологическое исследование крови: снижение количества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.

    4. УЗИ печени: на ранних стадиях цирроза печени обнаруживается гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда гиперэхогенна. По мере прогрессирования заболевания при микронодулярном циррозе печени появляется однородное повышение эхогенности паренхимы. При макронодулярном циррозе паренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см в диаметре, возможна неправильность контуров печени за счет узлов регенерации .

    5. Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину — определяются крупные (более 3 мм в диаметре) узлы округлой или неправильной формы; глубокие рубцовые соединительнотканные серовато-белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко-красного, а сформировавшиеся ранее — коричневатого цвета. Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначительной деформацией печени. Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску, определяются узелки не более 0.3 см в диаметре. В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

    6. Пункционная биопсия печени. Для микронодулярного цирроза печени характерны тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине. Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм. Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдодольками различной величины, нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены.

    7. Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной функции печени.

    8. При вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, D

    9. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, а у ряда больных — язву желудка или 12-перстной кишки.

    Лечение портальной гипертензии:

    1)Снижение внутрипортального давления — β-блокаторы неселективные(анаприлин(пропранолол), обзидан) – действуют на переферические сосуды в следствие чего уменьшается приток крови к печени и снижается внутрипортальная гипертензия.

    Анаприлин -10 мг в сутки – минимальная доза, может вызвать снижение АД, урежение пульса, нужно следить, чтобы сист.АД не снижалось ниже 100 мм.рт.ст., и пульс был не менее 60уд./мин. Далее, если позволяет состояние больной дозу увеличиваем до 20 мг в сутки, далее до 40 мг в сутки. Больше доза может вызвать только побочные действия: бронхоспазм, сахарный диабет, нарушение проводимости. Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.

    Основные противопоказания: AV блокада II-III степени, синоатриальная блокада, брадикардия

    Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 94 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

    источник