Печень (hepar) является самой крупной железой (масса ее 1500 г), совмещающей несколько важнейших функций. В эмбриональном периоде печень непропорционально велика и выполняет функцию кроветворения. После рождения эта функция угасает. Прежде всего печень осуществляет антитоксическую функцию, что заключается в обезвреживании фенола, индола и других продуктов гниения в толстом кишечнике, всасывающихся в кровь. Превращает аммиак как продукт промежуточного белкового обмена в менее ядовитую мочевину. Мочевина хорошо растворяется в воде и выводится из организма с мочой. Как пищеварительная железа печень образует желчь, которая поступает в кишечник, способствуя пищеварению. Важная функция печени — участие в белковом обмене. Аминокислоты, поступая в кровь через кишечную стенку, частично превращаются в белки, а многие достигают печени. Печень — единственный орган, способный осуществлять превращение холестерина липопротеидов в желчные кислоты. Печеночные клетки синтезируют альбумин, глобулин и протромбин, которые с помощью тока крови и лимфы разносятся по организму. Не случайно 60—70% всей лимфы организма с высоким содержанием белка образуется в печени. Печеночные клетки синтезируют фосфолипиды, входящие в состав нервной ткани. Печень является местом превращения глюкозы в гликоген. Ретикулоэндотелиальная система печени активно участвует в фагоцитозе погибших эритроцитов и других клеток, а также микроорганизмов. Благодаря хорошо развитой сосудистой системе и сокращению сфинктеров печеночных вен печень представляет депо крови, в которой происходит интенсивный обмен веществ.
262. Печень и ее связки со стороны диафрагмальной поверхности (по Р. Д. Синельникову).
1 — lig. triangulare; 2 — lobus sinister; 3 — lig. falciforme hepatis; 4 — lig. teres; 5 — margo inferior; 6 — vesica fellea; 7 — lobus dexter; 8 — lig. triangulare; 9 — lig. coronarium hepatis.
263. Печень с висцеральной поверхности (по Р. Д. Синельникову).
1 — lobus quadratus; 2 — impressio duodenalis; 3 — lig. teres hepatis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus hepaticus communis; 7 — v. portae; 8 — v. hepatica propria; 9 — lobus sinister; 10 — impressio gastrica; 11 — impressio esophagea; 12 — lobus caudatus; 13 — v. cava inferior; 14 — impressio suprarenalis: 15 — impressio renalis; 16 — lig. triangulare dextrum; 17 — lobus dexter; 18 — impressio colica; 19 — vesica fellea.
Печень имеет клиновидную форму с двумя поверхностями: facies diaphragmatica et visceralis, отделенных друг от друга передним острым краем и задним — тупым. Диафрагмальная поверхность выпукла и, естественно, обращена к диафрагме (рис. 262). Висцеральная поверхность несколько вогнутая, с бороздами и отпечатками от органов (рис. 263). В центре на висцеральной поверхности печени в горизонтальной плоскости располагается поперечная борозда (sulcus transversus) длиной 3—5 см, представляющая ворота печени. Через нее проходят печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки и лимфатические сосуды. Сосуды сопровождаются нервными сплетениями. Справа поперечная борозда соединяется с продольной бороздой (sulcus longitudinalis dexter). В передней части последней залегает желчный пузырь, а в задней части — нижняя полая вена. Слева поперечная борозда соединяется также с продольной бороздой (sulcus longitudinalis sinister), где в передней части лежит круглая связка печени, а в задней — остаток венозного протока, соединяющего в период внутриутробного развития воротную и нижнюю полую вены.
В печени различают четыре неравные доли: правую (lobus dexter)— наибольшую, левую (lobus sinister), квадратную (lobus quadratus) и хвостатую (lobus caudatus). Правая доля располагается справа от правой продольной борозды, левая—слева от левой продольной борозды. Впереди поперечной борозды и по бокам, ограниченным продольными бороздами, находится квадратная доля, а позади—хвостатая доля. На диафрагмальной поверхности можно видеть границу только правой и левой долей, отделенных друг от друга серповидной связкой. Печень покрыта брюшиной практически со всех сторон, за исключением поперечной борозды и заднего края. Брюшина имеет толщину 30—70 мкм, от ее соединительнотканного слоя отходят в паренхиму междольковые прослойки. Поэтому в механическом отношении печень — очень нежный орган и легко разрушается.
В местах перехода брюшины с диафрагмы на печень и с печени на внутренние органы образуются связки, которые способствуют удержанию печени в определенном положении. В фиксации печени определенную роль играет внутрибрюшное давление.
Связки. Серповидная связка (lig. falciforme) располагается в направлении спереди назад. Состоит из двух листков брюшины, которые переходят с диафрагмы на печень. Под углом 90° соединяется с венечной связкой, а спереди — с круглой связкой.
Венечная связка (lig. coronarium) устроена сложно (рис. 262). На левой доле она состоит из двух листков, на правой доле, начиная от уровня нижней полой вены, листки брюшины расходятся и между ними обнажается участок печени заднего края, не покрытый брюшиной. Связки удерживают печень на задней брюшной стенке и не мешают смещаться переднему краю при изменении положения внутренних органов и дыхательных смещениях диафрагмы.
Круглая связка (lig. teres hepatis) начинается в левой продольной борозде и заканчивается на передней брюшной стенке около пупка. Она представляет редуцированную пупочную вену, по которой у плода течет артериальная кровь. Эта связка фиксирует печень к передней брюшной стенке.
Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) располагается между диафрагмой и левой долей печени впереди брюшного отдела пищевода. Слева заканчивается свободным краем, а справа продолжается в венечную связку.
Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) соединяет диафрагму с правой долей печени, состоит из двух листков брюшины и представляет конечную часть венечной связки.
От печени к внутренним органам отходят еще связки, описанные в соответствующих разделах: ligg. hepatogastricum, hepatorenale, hepatocolicum, hepatoduodenale. В последней связке располагаются печеночная артерия, воротная вена, общий желчный, пузырный и печеночный протоки, лимфатические сосуды и узлы, нервы.
Внутренняя структура печени представлена печеночными клетками, которые объединяются в печеночные балки, а балки соединяются в дольки; дольки образуют 8 сегментов, которые соединяются в 4 доли.
Паренхима обеспечивает продвижение крови из воротной вены, находящейся под низким давлением (10—15 мм рт. ст.), в нижнюю полую вену. Следовательно, строение печени определяется архитектурой сосудов.
В ворота печени входит воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости, от желудка, селезенки, тонкой и толстой кишок. В печени на глубине 1 —1,5 см воротная вена делится на правую и левую ветви, которые дают 8 крупных сегментарных ветвей (рис. 264) и соответственно выделяется 8 сегментов (рис. 265). Сегментарные вены разделяются на междольковые и септальные, которые распадаются на широкие капилляры (синусоиды), находящиеся в толще дольки (рис. 266).
264. Ветвления воротной вены (фиолетовые) и печеночной вены (синие) в печени (по Ю. М. Дедерер и др.).
265. Форма восьми сегментов печени (по Couinaud). А — вид с диафрагмальной поверхности; Б — вид с висцеральной поверхности.
266. Синусоиды долек печени.
1 — форма синусоидов на периферии дольки; 2 — синусоиды в центральных отделах дольки.
267. Гистологическое строение дольки печени. 1 — междольковая ветвь воротной вены; 2 — междольковая артерия; 3 — междольковый желчный проток; 4 — центральная вена; 5 — кровеносные синусоиды (капилляры) и печеночные балки.
Вместе с воротной веной проходит печеночная артерия, ветви которой сопровождают ветви воротной вены. Исключение составляют те ветви печеночной артерии, которые снабжают кровью брюшину, желчные протоки, стенки воротной вены, печеночной артерии и вены. Вся паренхима печени разделяется на дольки, представляющие образования для более оптимального переброса крови из воротной вены и печеночной артерии в печеночные вены, а затем в нижнюю полую вену. Между дольками имеются прослойки соединительной ткани (рис. 267). На стыке 2 — 3 долек проходят междольковые артерия, вена и желчный проток, сопровождаемые лимфатическими капиллярами. Печеночные клетки располагаются двухслойными балками, ориентированными радиально к центру дольки. Между балками находятся кровеносные капилляры, которые собираются в центральную вену дольки и составляют начало печеночных вен. Желчные капилляры начинаются между двумя рядами печеночных клеток. Таким образом, печеночные клетки, с одной стороны, контактируют с эндотелием синусоидов и ретикулярными клетками, по которым течет смешанная кровь, а с другой — с желчными капиллярами. Стенка синусоидов и печеночные клетки оплетены ретикулярными волокнами, создающими каркас для печеночной ткани. Синусоиды от междольковой вены проникают в рядом лежащие дольки. Эти участки долек, снабжающиеся кровью междольковой вены, объединяются в функциональную единицу — ацинус, где междольковая вена занимает центральное место (рис. 268). Ацинус наглядно выявляется при патологии, так как зона некроза печеночных клеток и новая соединительная ткань формируются вокруг ацинуса, разобщая гемодинамическую единицу — дольку.
268. Схематическое изображение долек и ацинусов печени.
1 — междольковая ветвь воротной вены; 2 — междольковая артерия; 3 — междольковый желчный проток; 4 — долька; 5 — ацинусы; 6 — центральные вены долек.
Топография. Правая доля печени лежит в правом подреберье и не выступает из-под реберной дуги. Передний край левой доли пересекает реберную дугу справа на уровне VIII ребра. От конца этого ребра нижний край правой доли, а затем левой пересекает эпигастральную область в направлении костной части переднего конца VI ребра и заканчивается по среднеключичной линии. В эпигастральной области поверхность печени соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Верхняя граница справа по среднеключичной линии соответствует V ребру, слева, несколько ниже,— пятому— шестому межреберному промежутку. Это положение обусловлено большей правой долей и меньшей левой, на которую оказывает давление тяжесть сердца.
Печень соприкасается со многими органами брюшной полости. На диафрагмальной поверхности, которая соприкасается с диафрагмой, имеется сердечное вдавление (impressio cardiаса). На задней поверхности есть глубокая борозда для нижней полой вены (sulcus v. cavae), а левее — менее выраженное позвоночное вдавление. Большая площадь печени соприкасается с другими органами висцеральной поверхностью. На висцеральной поверхности правой доли имеется надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis), маловыраженное пищеводное вдавление (impressio esophagea) почечное вдавление (impressio renalis), желудочное вдавление (impressio gastrica), отмечается отпечаток верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки (impressio duodenalis), наиболее выраженное вдавление правой ободочной кишки (impressio colica). Левая доля печени соприкасается с каудальным отделом и малой кривизной желудка.
Печень новорожденного относительно больше (на 40%), чем у взрослого человека. Абсолютная масса ее 150 г, через год — 250 г, у взрослого — 1500 г. У детей левая доля печени равна правой, а затем она отстает в росте от правой доли. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги. На висцеральной поверхности печени в глубокой ямке (fossa vesicae felleae) залегает желчный пузырь.
источник
Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.
Печень (hepar) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.
Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.
В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.
Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см. Масса в среднем 1500г.
Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis), которая делит печень на две неравные доли: большую — правую и меньшую — левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig.coronarium), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig.triangulare dextrum et sinistrum). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca), образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.
На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть, направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть, обращенную к спине.
Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.
Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig.teretis), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)-заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)-заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная — ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae). Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.
Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.
Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.
Квадратная доля печени (lobus qudratus) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.
Хвостатая доля печени (lobus caudatus) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.
Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.
Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.
Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство— печеночная сумка.
Границы печени по Курлову:
1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см
2.по передней срединной линии 9 ±1см
3.по левой реберной дуге 7 ±1см
Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.
Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.
1.Венечная связка (lig.coronarium) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.
2.Серповидная связка (lig.falciforme) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.
3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.
4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.
7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду. От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр. Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену. Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.
Структурно-функциональной единицей печени является долька печени. В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.
На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.
Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.
Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.
Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.
Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).
Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.
Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.
Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.
Желчный пузырь (vesica fellea) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .
Различают: дно желчного пузыря (fundus), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.
Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.
Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.
1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;
2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.
3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.
Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.
Артерии желчных путей (схема): 1 — собственная печеночная артерия; 2 — гастродуоденальная артерия; 3 — панкреатодуоденальная артерия; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — пузырная артерия.
Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.
Иннервация: ветви печеночного сплетения.
1 —- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae felleae.
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток (ductus cysticus), имеет длину 1—5 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.
Общий желчный проток (ductus choledochus), имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.
В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis
1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.
2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.
3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.
4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major). В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.
Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.
Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.
Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).
источник
Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodenum.)
Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ. Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).
Печени приписывают также гормональные функции. В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты. Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.
Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 750- На печени различают две поверхности и два края.
Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, facies visceralis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, margo inferior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени.
В печени различают две доли: правую, lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falcifdrme hepatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круглая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis.
Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissura ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi (рис. 141).
Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями.
Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.
Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus.
Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа. Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.
источник
Согласно классификации Куинё, печень поперечной и серповидной связками делится на две основные доли — левую и правую. Доли печени отличаются друг от друга размерами. Помимо правой и левой выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля расположена между задней или продольными бороздами. В редких случаях встречаются и дополнительные доли (результат эктопии печени), которые располагаются под левым куполом диафрагмы, в ретро-перитонеальном пространстве, под ДПК и тд.
В печени выделяют автономные участки, секторы и сегменты, которые отделяются бороздами (углублениями). Различают пять секторов — правый, левый, боковой, парамедиальный и хвостатый и 8 сегментов — от I до VIII.
Каждая доля делится на два сектора и 4 сегмента: 1-4 сегменты составляют левую долю, а 5-8 — правую. В основе такого деления печени лежат внутрипеченочные ветвления ВВ, которые и предопределяют ее архитектонику. Сегменты, радиарно располагаясь вокруг ворот печени, составляют секторы (рисунок 1).
Каждый из указанных сегментов имеет две сосудистые — глиссоновые — ножки, состоящие из ветвей ВВ, печеночной артерии и ОЖП, и кавальные ножки, в которые входят ветви печеночных вен (ПВ).
Структурная классификация печени имеет важное значение для топической диагностики оперативного вмешательства и правильного определения места и границы патологических образований и очагов. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительно-тканной (глиссоновой) капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.
Изучение структуры печени дало возможность определять степень распространенности патологических процессов и предполагаемый объем резекции печени, а также заранее выделять и перевязывать сосуды удаляемой части печени в условиях минимального кровотечения и, наконец, удалять значительные участки печени, без риска нарушения кровообращения и оттока желчи из других частей.
Печень имеет двойную систему кровообращения. Отток крови из печени осуществляется системой ПВ, которые впадают в НПВ.
В области ворот печени, на ее висцеральной поверхности между продольной и поперечной бороздами, поверхностно, вне паренхимы печени, расположены крупные сосуды и желчные протоки.
Брюшинный покров печени, переходя на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие к ним органы, образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки (рисунок 2).
Серповидная связка расположена в сагиттальной плоскости, между диафрагмой и сферической поверхностью печени. Длина ее составляет 8-15 см, ширина — 3-8 см. В передней части печени она продолжается как круглая связка. В толще последней расположена пупочная вена, которая в стадии внутриутробного развития плода плаценту соединяет с левой ветвью ВВ. После рождения ребенка эта вена не облитерируется, а находится в спавшемся состоянии. Ее часто используют для контрастного исследования воротной системы и введения лекарственных веществ при заболеваниях печени.
Задняя часть серповидной связки превращается в коронарную связку, которая тянется от ниженей поверхности диафрагмы в сторону границы, лежащей между верхней и задней частями печени. Коронарная связка протягивается по фронтальной плоскости. Верхний листок ее называют печеночно-диафрагмальной, а нижний — печеночно-почечной связкой. Между листками венечной связки расположена лишенная брюшинного покрова часть печени. Длина венечной связки колеблется от 5 до 20 см. Ее правый и левый края превращаются в треугольные связки.
Печень расположена в верхней части живота. Она прилагается к нижней поверхности диафрагмы и на большом протяжении покрыта ребрами. Лишь небольшая часть ее передней поверхности прилагается к передней стенке живота. Большая часть печени находится в правой подреберной области, меньшая — в эпигастральной и левой подреберной областях. Средняя линия, как правило, соответствует границе, лежащей между двумя долями. Положение печени меняется в связи с изменением положения тела. Оно зависит также от степени наполнения кишечника, тонуса брюшной стенки и наличия патологических изменений.
Верхняя граница печени справа находится на уровне 4-го межреберного пространства по правой сосковой линии. Верхняя точка левой доли находится на уровне 5-го межреберья по левой парастериальной линии. Передненижний край по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного пространства. Передний край по правой сосковой линии соответствует реберному краю, затем он отделяется от реберной дуги и тянется в косом направлении кверху и влево. По средней линии живота он расположен между мечевидным отростком и пупком. Передний контур печени имеет вид треугольника, большей частью он покрыт грудной стенкой. Нижний край печени лишь в эпигастральной области находится вне границ реберной дуги и покрыт передней стенкой живота. При наличии патологических процессов, особенно пороков развития, правая доля печени может достигать полости таза. Положение печени меняется при наличии жидкости в плевральной полости, опухолей, кист, гнойников, асците. В результате спайкообразования также меняется положение печени, ограничивается ее подвижность и затрудняется выполнение оперативного вмешательства.
При наличии патологического процесса передний край печени выходит из подреберья и легко пальпируется. Перкуссия в области печени дает тупой звук, на основании которого определяют ее относительные границы. Верхняя граница печени расположена на уровне 5-го ребра по среднеключичной линии, а сзади 10-го ребра по лопаточной линии. Нижняя граница по среднеключичной линии пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии достигает 11-го ребра.
Печень имеет артериальную и венозную сосудистые системы. В печень кровь течет из ВВ и печеночной артерии (ПА). Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени. Общая печеночная артерия (ОПА) является ветвью truncus coeliacus-а длиной 3-4 см и диаметром 0,5-0,8 см. Эта артерия проходит по верхнему краю ПЖ и, достигая дуоденальной связки, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерии. ОПА иногда на этом же уровне делится на ветви правой и левой печеночной и панкреатодуодснальной артерий. В гепатодуоденальной связке рядом с ОПА проходит левая желудочная артерия (в сопровождении с одноименной веной).
Собственная печеночная артерия (СПА) проходит по верхней части гепато-дуоденальной связки. Она расположена впереди ВВ, левее общего желудочного протока (ОЖЛ) и несколько глубже его. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. В начальном отделе от нее отделяется правая желудочная артерия, которая в передней части ворот печени делится на правую и левую ветви (соответственно долям печени). Протекающая по ПА кровь составляет 25 % притока к печени крови, а 75 % составляет кровь, протекающая по ВВ.
В ряде случаев СПА делится на три ветви. Левая ПА обеспечивает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее составляет 2-3 см, диаметр — 0,2-0,3 см. Начальная ее часть расположена внутри печеночных протоков, в передней части ВВ. Правая ПА крупнее левой. Длина ее — 2-4 см, диаметр — 0,2-0,4 см. Она обеспечивает кровь правой доли печени и ЖП. В области ворот печени она пересекает ОЖП и проходит по передней и верхней части ВВ.
СПА в 25 % случаев начинается от левой желудочной артерии, а в 12 % — от верхней брыжеечной артерии. В 20 % случаев она непосредственно делится на 4 артерии — желудочно-дуоденальную, желудочно-пилорическую артерии, правую и левую ПА. В 30 % случаев отмечаются дополнительные ПА. В отдельных случаях встречаются три отдельные ПА: срединная, правая и левая боковые артерии.
Правая ПА иногда непосредственно начинается от аорты. Деление С ПА на правую и левую долевые артерии обычно происходит на левой стороне междолевой борозды. В некоторых случаях это происходит на внутренней стороне левой воротной борозды. В этом случае левая ПА обеспечивает кровь лишь левой «классической» доли, а квадратная и хвостатая доли получают кровь от правой ПА.
Представляет собой приводящую и отводящую кровь венозную систему. Основной, приводящей кровь веной является ВВ (v. Porta). Отток крови из печени осуществляется ПВ. Воротная система (рисунок 3) собирает кровь почти из всех органов живота. ВВ формируется в основном от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. По ВВ происходит отток крови из всех отделов ЖКТ, ПЖ и селезенки. В области ворот печени ВВ делится на правую и левую ветви. ВВ расположена в толще гепатодуодснальной связки позади ОЖП и СПА, Кровь по ВВ попадает в печень и выходит из печени через ПВ, которые попадают в НПВ.
В формировании ствола ВВ иногда принимает участие брыжеечная и среднеободочная вены. Длина основного ствола ВВ колеблется от 2 до 8 см, а в отдельных случаях достигает 14 см. ВВ в 35 % случаев проходит позади ПЖ, в 42 % случаев она частично локализуется в ткани железы, а в 23 % случаев в толще ее паренхимы. Ткань печени получает огромное количество крови (через печеночную паренхиму за 1 мин проходит 84 мл крови). В ПВ, как и в других сосудах, существуют сфинктеры, которые регулируют движение крови в печени. При нарушении их функции нарушается и гемодинамика печени, в результатечего может возникнуть препятствие на пути оттока крови и развиться опасное кровенаполнение печени. Из ВВ кровь переходит в междольковые капилляры, а оттуда через систему ПВ в НПВ. Давление в ПВ колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Разница давлений между начальной и конечной частями составляет 90-100 мм рт. ст. Благодаря такой разнице давлений происходит прогрессирующий ток крови (В.В. Парии). У человека по воротной системе в среднем за 1 мин течет 1,5 л крови. Воротная система вместе с ПВ создают огромное депо крови, которое имеет важное значение для регулирования гемодинамики как в норме, так и в условиях наличия патологических изменений. В печеночных сосудах одновременно может вместиться 20% общего объема крови.
Функция депонирования крови способствует достаточному обеспечению ею более интенсивно действующих органов и тканей. При больших кровотечениях на фоне уменьшения притока крови к печени происходит активный выброс крови из депо в общее кровяное русло. При некоторых патологических состояниях (шок и др.) в портальном русле может накопиться 60-70% всей крови организма. Это явление условно называют «кровотечение в органы брюшной полости». ВВ множественными анастомозами связана с НПВ. К ним относятся анастомозы между венами желудка, пищевода, ПК, анастомозы между околопупочной веной и венами передней брюшной стенки и тд. Эти соустья играют важную роль при нарушении венозного оттока в портальной системе. При этом развивается коллатеральное кровообращение. Особенно хорошо выражены порто-кавальные анастомозы в области ПК и на передней стенке живота. При портальной гипертензии (ПГ) возникают анастомозы между желудочными и пищеводными венами.
При затруднении оттока в воротной системе (цирроз печени (ЦП), синдром Бадд—Киари) через эти анастомозы кровь может проходить из системы ВВ в НПВ. При развитии ПГ происходит варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое нередко становится причиной возникновения тяжелых кровотечений.
Отток венозной крови из печени осуществляется через ПВ.
ПВ состоят из трех стволов, которые попадают в НПВ. Последняя расположена на задней поверхности печени, в борозде НПВ, между хвостатой и правой долями печени. Она проходит между листками серповидной и венечной связок. ПВ формируются в результате слияния дольчатых и сегментарных вен. Количество ПВ иногда достигает 25. Однако преимущественно встречаются три вены: правая, средняя и левая. Считают, что правая ПВ обеспечивает отток крови из правой доли, средняя вена — из квадратной и хвостатой долей, а левая вена — из левой доли печени. Печень состоит из множественных долек, которые отделяются друг от друга соединительно-тканными перемычками, через которые проходят междолевые вены и мельчайшие ветви ПА, а также лимфатические сосуды и нервы. Приближаясь к долькам печени, ветви ВВ образуют междолевые вены, которые затем, превращаясь в септальных вены, через анастомозы соединяются с венами системы НПВ. Из септальных вен образуются синусоиды, которые попадают в центральную вену. ПА также делятся на капилляры, которые попадают в дольку и в ее периферической части соединяются с мелкими венами. Синусоиды покрыты эндотелием и макрофагами (купферовскими клетками).
Отток лимфы из печени в грудной лимфатический проток происходит по трем направлениям. В отдельных случаях оттекающая из печеночной паренхимы лимфа попадает в лимфоузлы средостения.
Иннервация печени осуществляется из правого висцерального нерва и парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из печеночных ветвей блуждающего нерва. Различают передние и задние печеночные сплетения, которые формируются из солнечного сплетения. Переднее нервное сплетение расположено между двумя листками малого сальника, по ходу ПА. Заднее печеночное сплетение формируется из преганглиозных нервных волокон солнечного сплетения и пограничного ствола.
Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена. Поступающий через ВВ в печень сахар превращается в гликоген (гликогенсинтезирующая функция). Гликоген сохраняется в печени и расходуется соответственно потребностям организма. Печень активно регулирует уровень сахара в периферической крови.
Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Печень нейтрализует токсические вещества, а почки выделяют их в менее токсичном состоянии. Печень выполняет и защитную функцию, играет роль своеобразного барьера.
Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.
Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция.
Перейти к списку условных сокращений
источник