Печень участвует в таких важных функциях, как пищеварение, метаболизм и хранение питательных веществ в организме человека. Любой сбой в работе этого органа чреват серьезными последствиями, так как ткани организма ослабляются и постепенно умирают. Для более понятной характеристики органа предлагаем рассмотреть сегменты печени.
Сегменты печени – это составные части данного органа. Каждый сегмент имеет канал для желчного оттока и обособленное кровоснабжение.
Печень можно разделить на две доли: правую и левую. Каждая доля подразделяется на секторы, которые заполняются печеночными сегментами. Вывод: в органе есть доли в количестве 2 штук, 5 секторов, а также 8 сегментов.
Деление печени на сегменты крайне важно, так как это позволяет с точностью определить очаговые изменения ее ткани. Существует схема деления органа на сегменты, которую в 1957 г. составил доктор Куино из Франции.
На сегодняшний день принцип деления органа на сегменты основан на общности выполняемой функции и кровообращения. Самыми крупными образованиями, из которых состоит печень, являются доли.
Строение печени выглядит следующим образом:
Правая доля. Данная доля превышает размеры левой более чем в 6 раз и состоит из 2 секторов, которые именуются как латеральный и парамедианный. Латеральный делится на 2 сегмента – верхнезадний и нижнезадний, причем ни один из них не граничит с левой долей органа. Парамедианный сектор также состоит из 2 сегментов – верхнепереднего и среднего.
Левая доля. Несмотря на свои размеры, в этой доле есть большое количество сегментов и секторов. Левая доля представлена в виде 3 секторов: дорсальной, парамедианной, латеральной.
Дорсальный сектор имеет 1 сегмент – хвостатый, парамедианный – квадратный и передний, а латеральный – задний сегмент правой доли.
Каждая печеночная часть имеет свою характеристику и пронумерована латинскими цифрами.
Характеристика отдельных структур печени по сегментам хорошо просматривается на УЗИ, МРТ или КТ.
Посмотреть сегментарные структуры можно в таблице, которая представлена ниже.
Имеют левое расположение, их отграничение полностью схоже с границей левой доли.
Отделен от других сегментов печеночной связкой и вратами печени.
Правая доля:
В правой доле занимает третью часть.
Расположен ниже сегмента под номером V, доходит до контура диафрагмы.
Переходит на поверхность диафрагмы и очень слабо отличается от нее.
Стоит выделить, что отдельным сегментом печени принято называть область паренхимы, имеющий пирамидальный тип, и который близко расположен к печеночной триаде.
Для обследования пациента на наличие патологических очагов в печени используются широко известные методы исследования – компьютерная томография (КТ) и МРТ. Принцип их действия имеет такие особенности:
Именно с КТ в большинстве случаев начинается диагностическое обследование больного. Такая популярность обусловлена щадящим методом облучения и получения наиболее достоверных результатов. На снимке врач может с легкостью различить деление сегментов печени, ее секторов и основные внутренние сосуды. Патологический очаг будет представлен в виде гиперэхогенного или гипоэхогенного образования. К примеру, при кисте будет прослеживаться гипоэхогенная область с гиперэхогенными неровными краями.
При МРТ на организм пациента не оказывается лучевой нагрузки и именно поэтому подобный метод исследования является одним из ведущих. С его помощью удается рассмотреть сосудистое русло органа и желчные протоки, состояние печени, а также размер ее сегментов.
Такая диагностика позволяет выявить очаг патологии на ранних стадиях его развития.
Согласно физиологии печень получает кровь из таких кровеносных сосудов, как крупная печеночная артерия и воротная вена. Большая часть крови проходит по воротной вене, и небольшое ее количество поступает к органу через крупную артерию. Но стоит учесть, что именно через артерию печеночную, которая посредством ультразвуковой диагностики, МРТ и томографии выглядит намного уже, поступает кровь, обогащенная кислородом.
После входа в ворота печени, воротная вена делится на большое количество кровеносных сосудов, где происходит переработка крови и дальнейшее ее поступление в другие органы и ткани. Как только кровь оставляет клетки печени, она начинает собираться в печеночные вены, а затем в полую вену и в сердце.
Именно особенность кровоснабжения говорит о выполнении важнейших функций печени. На исследовании МРТ отлично видно, что венозная кровь, которая содержит в себе достаточное количество токсичных веществ и продуктов распада, поступает к органу. Далее происходит детоксикация вредных веществ, в чем и заключается основная роль печени.
Систему кровоснабжения данной железы можно разделить на 3 части:
приток крови к долям;
обработка крови в долях;
вывод и отток крови.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что печеночные сегменты снабжаются одновременно как венозной, так и артериальной кровью.
Желчные капилляры – это не что иное, как трубочки, несущие продукт деятельности гепатоцитов (желчь) через желчный пузырь и печень. Образуется желчь путем слаженной работы печеночных клеток, а в системе органа она имеет такую структуру:
Желчная жидкость стекает в капилляры желчные, объединяющиеся в желчные протоки.
Желчные протоки, когда соединяются между собой, образуют ветви по правой и левой стороне, функция которых заключается в доставке желчи от печеночных долей (правой и левой).
Далее происходит еще одно крупное их объединение в печеночный проток, куда поступает вся желчь.
Печеночный проток совместно с протоком пузырным начинает формирование общего желчного протока, от которого начинается путь желчи к тонкой и двенадцатиперстной кишке.
При этом существует некоторая часть желчи, помещенная обратно в желчный пузырь при помощи перистальтики, где она будет находиться до тех пор, пока не потребуется для системы пищеварения.
Внутренней структурой печени являются ее дольки, их насчитывается около 100 тыс. функциональных единиц. В каждой дольке есть центральная вена, которая окружается 6 печеночными венами и таким же количеством печеночных артерий. Кровеносные сосуды сообщаются между собой посредством трубочек – синусоидов, имеющих начало от венозных и артериальных сосудов прямо и простирающихся прямо к центральной вене.
Каждая отдельная синусоида идет через ткань печенки, которая содержит в себе два важных типа клеток:
Гепатоциты. На их «плечи» возлагается множество функций. Это и образование желчи, его хранение, участие в пищеварении, а также в метаболизме.
Клетки Купфера. Их роль также многогранна. Они устраняют устаревшие эритроциты, проходящих через синусоиды.
Как видно, система строения печени имеет довольно сложную характеристику. Этим и объясняется важная роль органа в организме человека.
Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!
Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!
источник
Печень является вторым по величине органом в организме — только кожа больше и тяжелее. Функции печени человека связаны с пищеварением, обменом веществ, иммунитетом и хранением питательных веществ в организме. Печень является жизненно важным органом, без которого ткани организма быстро умирают от недостатка энергии и питательных веществ. К счастью, она обладает невероятной способностью к регенерации и способна расти очень быстро, чтобы восстановить свои функции и размер. Давайте рассмотрим строение и функции печени подробнее.
Печень у человека находится справа под диафрагмой и имеет треугольную форму. Большая часть ее массы расположена на правой стороне, и лишь небольшая ее часть заходит за среднюю линию тела. Печень состоит из очень мягких, розовато-коричневых тканей, заключенных в капсулу соединительной ткани (глиссонову капсулу). Она покрыта и укреплена брюшиной (серозной оболочкой) брюшной полости, которая защищает и держит ее на месте в пределах живота. Средние размеры печени — примерно 18 см в длину и не более 13 в толщину.
Брюшина соединяется с печенью в четырех местах: коронарная связка, левые и правые треугольные связки и круглая связка. Эти соединения не являются единственными в анатомическом смысле; скорее, они сжатые области брюшной мембраны, которые поддерживают печень.
• Широкая коронарная связка соединяет центральную часть печени с диафрагмой.
• Расположенные на боковых границах левых и правых долей, левые и правые треугольные связки соединяют орган с диафрагмой.
• Изогнутая связка проходит вниз от диафрагмы через передний край печени к ее низу. Внизу органа изогнутая связка образует круглую связку и соединяет печень с пупком. Круглая связка является остатком пупочной вены, которая несет кровь в тело во время эмбрионального развития.
Печень состоит из двух отдельных долей – левой и правой. Они отделены друг от друга изогнутой связкой. Правая доля примерно в 6 раз больше, чем левая. Каждая доля поделена на секторы, которые, в свою очередь, поделены на сегменты печени. Таким образом, орган разделен на две доли, 5 секторов и 8 сегментов. При этом сегменты печени пронумерованы латинскими цифрами.
Как уже упоминалось выше, правая доля печени приблизительно в 6 раз больше левой. Она состоит из двух больших секторов: латеральный правый сектор и парамедианный правый сектор.
Правый латеральный сектор делится на два латеральных сегмента, которые не граничат с левой долей печени: латеральный верхнезадний сегмент правой доли (VII сегмент) и латеральный нижнезадний сегмент (VI сегмент).
Правый парамедианный сектор тоже состоит из двух сегментов: средний верхнепередний и средний нижнепередний сегменты печени (VIII и V соответственно).
Несмотря на тот факт, что левая доля печени меньше, чем правая, она состоит из большего количества сегментов. Она поделена на три сектора: левый дорсальный, левый латеральный, левый парамедианный сектор.
Левый дорсальный сектор состоит из одного сегмента: хвостатого сегмента левой доли (I).
Левый латеральный сектор тоже образован из одного сегмента: заднего сегмента левой доли (II).
Левый парамедианный сектор делится на два сегмента: квадратный и передний сегменты левой доли (IV и III соответственно).
Подробнее рассмотреть сегментарное строение печени вы сможете на схемах, которые приведены ниже. Например, на рисунке один изображена печень, которая визуально разделена на все ее части. Сегменты печени на рисунке пронумерованы. Каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента.
Трубочки, несущие желчь через печень и желчный пузырь, называются желчными капиллярами и формируют разветвленную структуру — систему желчных протоков.
Желчь, произведенная клетками печени, стекает в микроскопические каналы – желчные капилляры, которые объединяются в большие желчные протоки. Эти желчные протоки затем соединяются между собой, формируя большие левую и правую ветви, которые несут желчь от левой и правой долей печени. Позже они объединяются в один общий печеночный проток, в который стекает вся желчь.
Общий печеночный проток, наконец, присоединяется к пузырному протоку от желчного пузыря. Вместе они формируют общий желчный проток, неся желчь к двенадцатиперстной кишке тонкой кишки. Большая часть желчи, произведенной печенью, помещается обратно в пузырный проток перистальтикой, и пребывает в желчном пузыре до тех пор, пока она не требуется для пищеварения.
Кровоснабжение печени уникально. Кровь поступает в нее из двух источников: воротной вены (венозная кровь) и печеночной артерии (артериальная кровь).
Воротная вена несет кровь из селезенки, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, тонкой кишки и большого сальника. Войдя в ворота печени, венозная вена разделяется на огромное количество сосудов, где кровь перерабатывается, прежде чем перейти в другие части тела. Оставив клетки печени, кровь собирается в печеночные вены, из которых попадает в полую вену и снова возвращается в сердце.
У печени также есть своя собственная система артерий и мелких артерий, которые обеспечивают поступление кислорода ее тканям точно так же, как и любому другому органу.
Внутренняя структура печени состоит приблизительно из 100 000 маленьких шестиугольных функциональных единиц, известных как дольки. Каждая долька состоит из центральной вены, окруженной 6 печеночными воротными венами и 6 печеночными артериями. Эти кровеносные сосуды связаны множеством подобных капилляру трубочками – синусоидами. Как спицы в колесе, они простираются от воротных вен и артерий навстречу к центральной вене.
Каждая синусоида проходит через ткань печени, которая содержит два главных типа клетки: клетки Купфера и гепатоциты.
• Клетки Купфера являются типом макрофага. Простыми словами, они захватывают и ломают старые, изношенные эритроциты, проходящие через синусоиды.
• Гепатоциты (печеночные клетки) являются кубовидными эпителиальными клетками, которые находятся между синусоидами и составляют большинство клеток в печени. Гепатоциты выполняют большинство функций печени – метаболизм, хранение, пищеварение и производство желчи. Крошечные сборники желчи, известные как ее капилляры, идут параллельно синусоидам с другой стороны гепатоцитов.
С теорией мы уже ознакомлены. Давайте теперь посмотрим, как выглядит печень человека. Фото и описания к ним вы найдете ниже. Так как один рисунок не может показать орган полностью, мы используем несколько. Ничего страшного, если на двух изображениях показана одна и та же часть печени.
Цифрой 2 отмечена сама печень человека. Фото в этом случае были бы не уместны, поэтому рассмотрим ее по рисунку. Ниже указаны цифры, и что под этой цифрой изображено:
Если вы видели когда-нибудь атлас анатомии человека, то знаете, что он содержит приблизительно такие же изображения. Здесь печень представлена спереди:
На данном рисунке изображена совсем небольшая часть печени. Некоторые пояснения: цифрой 7 на рисунке изображена triad portal — это группа, объединяющая печеночную воротную вену, печеночную артерию и желчный проток.
Надписи на английском переводятся как (слева направо): правый латеральный сектор, правый парамедианный сектор, левый парамедианный сектор и левый латеральный сектор. Белыми цифрами пронумерованы сегменты печени, каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента:
Функции печени человека очень разнообразны: она выполняет серьезную роль и в пищеварении, и в метаболизме, и даже в хранении питательных веществ.
Печень играет активную роль в процессе пищеварения посредством производства желчи. Желчь является смесью воды, солей желчных кислот, холестерина и пигмента билирубина.
После того как гепатоциты в печени производят желчь, она проходит через желчные протоки и сохраняется в желчном пузыре до тех пор, пока не понадобится. Когда еда, содержащая жиры, достигает двенадцатиперстной кишки, клетки двенадцатиперстной кишки выпускают гормон холецистокинин, который расслабляет желчный пузырь. Желчь, продвигаясь по желчным протокам, попадает в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует большие массы жира. Эмульгирование жиров желчью превращает большие глыбы жира в мелкие кусочки, которые имеют меньшую площадь поверхности и поэтому легче перерабатываются.
Билирубин, существующий в желчи, является продуктом переработки печенью изношенных эритроцитов. Клетки Купфера в печени ловят и разрушают старые, изношенные эритроциты и передают их в гепатоциты. В последних решается судьба гемоглобина — его разделяют на группы гем и глобин. Белок глобина далее разрушается и используется в качестве источника энергии для тела. Содержащая железо группа гем не может быть переработана телом и просто преобразовывается в билирубин, который добавляется к желчи. Именно билирубин придает желчи свой отличительный зеленоватый цвет. Кишечные бактерии далее преобразовывают билирубин в коричневый пигмент стрекобилин, который придает экскрементам коричневый цвет.
На гепатоциты печени возложено достаточно много сложных задач, связанных с метаболическими процессами. Поскольку вся кровь, оставляя пищеварительную систему, проходит через печеночную воротную вену, печень ответственна за усваивание углевода, липидов и белков в биологически полезные материалы.
Наша пищеварительная система расщепляет углеводы в глюкозу моносахарида, которую клетки используют в качестве основного источника энергии. Кровь, входящая в печень через печеночную воротную вену, чрезвычайно богата глюкозой от переваренной еды. Гепатоциты поглощают большую часть этой глюкозы и хранят его как макромолекулы гликогена, разветвленный полисахарид, который позволяет печени сохранять большие количества глюкозы и быстро выпускать ее между едой. Поглощение и выпуск глюкозы гепатоцитами помогают поддержать гомеостаз и снижают уровень глюкозы в крови.
Жирные кислоты (липиды) крови, проходящей через печень, поглощаются и усваиваются гепатоцитами, чтобы произвести энергию в форме ATP. Глицерин, один из компонентов липида, преобразовывается гепатоцитами в глюкозу посредством процесса глюконеогенеза. Гепатоциты также могут производить такие липиды, как холестерин, фосфолипиды и липопротеины, которые используются другими клетками всюду по телу. Большая часть холестерина, произведенного гепатоцитами, выводится из тела как компонент желчи.
Диетические белки расщепляются на аминокислоты пищеварительной системой еще прежде, чем будут переданы печеночной воротной вене. Аминокислоты, входящие в печень, требуют метаболической обработки, прежде чем они смогут использоваться в качестве источника энергии. Гепатоциты сначала удаляют из аминокислот группу амина и преобразовывают ее в аммиак, который в конечном счете перерабатывается в мочевину.
Мочевина менее токсична, чем аммиак, и может быть выделена вместе с мочой как ненужный продукт пищеварения. Остающиеся части аминокислот расщепляются на ATP или преобразовываются в новые молекулы глюкозы посредством процесса глюконеогенеза.
Поскольку кровь от пищеварительных органов проходит через портальный кровоток печени, гепатоциты контролируют содержание крови и удаляют много потенциально токсичных веществ, прежде чем они смогут достигнуть остальной части тела.
Ферменты в гепатоцитах превращают многие из этих токсинов (например, алкогольные напитки или наркотики) в их бездействующие метаболиты. Для того чтобы сохранить уровень гормонов в гомеостатических пределах, печень также усваивает и выводит из кровообращения гормоны, произведенные железами собственного организма.
Печень обеспечивает хранение многих необходимых питательных веществ, витаминов и минералов, полученных от передачи крови через печеночную портальную систему. Глюкоза транспортируется в гепатоцитах под воздействием гормона инсулина и хранится в виде полисахарида гликогена. Гепатоциты также поглощают и жирные кислоты из переваренных триглицеридов. Хранение этих веществ позволяет печени поддерживать гомеостаз глюкозы в крови.
Наша печень также хранит витамины и минералы (витамины А, D, Е, К и В 12, а также минералы железа и меди) для того, чтобы обеспечить постоянный приток этих важных веществ к тканям организма.
Печень отвечает за производство нескольких жизненно важных белковых компонентов плазмы крови: протромбина, фибриногена и альбуминов. Протромбин и белки фибриногена являются факторами свертывания, участвующими в образовании тромбов. Альбумины являются белками, которые поддерживают изотоническую среду крови так, чтобы клетки организма не получали или теряли воду в присутствии жидкостей организма.
Печень функционирует как орган иммунной системы через функцию клеток Купфера. Клетки Купфера являются макрофагом, образующим часть мононуклеарных фагоцитов системы наряду с макрофагами селезенки и лимфатических узлов. Клетки Купфера играют важную роль, так как перерабатывают бактерии, грибы, паразитов, изношенные клетки крови и продукты распада клеток.
Печень выполняет множество важных функций в нашем организме, поэтому очень важно, чтобы она всегда была в норме. Учитывая тот факт, что печень не может болеть, так как в ней нет нервных окончаний, вы можете и не заметить, как положение стало безысходным. Она может просто разрушаться, постепенно, но так, что в итоге вылечить ее будет невозможно.
Есть ряд заболеваний печени, при которых вы даже не почувствуете, что случилось что-то непоправимое. Человек долгое время может жить и считать себя здоровым, а в итоге оказывается, что у него цирроз или рак печени. И этого уже не изменить.
Хоть печень и обладает свойством восстанавливаться, самой ей никогда не справиться с такими заболеваниями. Иногда ей нужна ваша помощь.
Чтобы избежать никому не нужных проблем, достаточно просто иногда посещать врача и делать УЗИ печени, норма которого описана ниже. Помните, что с печенью связаны самые опасные заболевания, например, гепатит, который без должного лечения может приводить как раз к таким тяжелым патологиям, как цирроз и рак.
Теперь давайте перейдем непосредственно к УЗИ и его нормам. В первую очередь специалист смотрит, не смещена ли печень и каковы ее размеры.
Точные размеры печени указать невозможно, так как полностью визуализировать этот орган невозможно. Длина всего органа не должна превышать 18 см. Врачи рассматривают каждую часть печени отдельно.
Начнем с того, что на УЗИ печени должны четко просматриваться две ее доли, а также секторы, на которые они поделены. При этом связочный аппарат (то есть все связки) не должен быть виден. Исследование позволяет медикам изучить все восемь сегментов отдельно, так как они тоже хорошо просматриваются.
Левая доля должна быть примерно 7 см в толщину и около 10 см в высоту. Увеличение размеров говорит о проблемах со здоровьем, возможно, о том, что у вас воспаленная печень. Правая доля, норма которой — около 12 см в толщину и до 15 см в длину, как вы видите, гораздо больше левой.
Помимо самого органа, врачи обязательно должны просмотреть и желчный проток, а также крупные сосуды печени. Размер желчного протока, например, должен быть не более 8 мм, портальная вена — около 12 мм, а полая вена – до 15 мм.
Для врачей важны не только размеры органов, но еще и их структура, контуры органа и их ткань.
Анатомия человека (печень которого является очень сложным органом) – достаточно увлекательная вещь. Нет ничего интереснее, чем разбираться в строении самого себя. Иногда это может даже уберечь от нежелательных болезней. И если вы будете бдительны, проблем удастся избежать. Поход к врачу — это не так страшно, как кажется. Будьте здоровы!
источник
Первым, кто додумался поделить печень на восемь, функционально независимых сегментов был французский хирург — Claude Couinaud.
По классификации Couinaud печень делится на восемь независимых сегментов. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистых приток, отток и желчный проток. В центре каждого сегмента есть ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. На периферии каждого сегмента вены, собирающиеся в печеночную вену.
Правая печеночная вена делит правую долю печени на передний и задний сегмент.
Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Эта плоскость проходит от нижней полой вены до ямки желчного пузыря.
Серповидный связка отделяет левую долю с медиальной стороны — сегмент IV и с латеральной сторон — сегмент, II и III.
Воротная вена делит печень на верхние и нижние сегменты. Левая и правая воротная вена делится на верхние и нижние ветви, устремляясь в центр каждого сегмента. Изображение представлено ниже.
На рисунке изображено печеночные сегменты, фронтальный вид.
На нормальной фронтальной проекции VI и VII сегментов не видно, поскольку они расположены более кзади.
Правая граница печени формируется из сегментов V и VIII.
Хотя сегмент IV является часть левой доли, он расположен правее.
Couinaud решил разделить печень в функциональном плане на левую и правую печень по проекции средней печеночной вены (линия Кэнтли).
Линия Кэнтли проходит от середины ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены кзади. Изображение представлено ниже.
Есть восемь сегментов печени. Сегмент IV — иногда делится на сегмент iva и ivb в соответствии Bismuth. Нумерация сегментов по часовой стрелке. Сегмент I (хвостатой доле) расположена кзади. Он не виден на фронтальной проекции. Изображение представлено ниже.
Аксиальное изображение верхних сегментов печени, которые разделены правой и средней печеночной веной и серповидной связкой. Изображение представлено ниже.
Это поперечные изображения на уровне левой воротной вены. На этом уровне левой воротной вены делит левую долю в верхних отделах (II и IVa) и нижних сегментов (III и IV в). Левая воротная вена находится на более высоком уровне, чем в правая воротная вена. Изображение представлено ниже.
Аксиальное изображение на уровне правой воротной вены. На данном срезе воротная вена делит правую долю на верхние сегменты ((VII и VIII) и нижние сегменты (V и VI). Уровень правой воротной вены ниже уровня левой воротной вены. Изображение представлено ниже.
Аксиальное изображение на уровне селезеночной вены, которая находится ниже уровня правой воротной вены, видна только в низко лежащих сегментах. Изображение представлено ниже.
Левая доля: латеральный (II или III) vs медиальный сегмент (IVa/b)
Экстраполировать (провести воображаемую) линию вдоль серповидной связки до места слияния левой и средней печеночной вены в нижнюю полую вену (IVC).
Левая против правой доли — IVA/B vs V/VIII
Экстраполировать линию от ямки желчного пузыря кверху вдоль средней печеночной вены к НПВ (красная линия).
Правой доли: передний(V/VIII) vs задний сегмент (VI/VII)
Экстраполировать линию вдоль правой печеночной вены к НПВ книзу до латерального края печени (зеленая линия).
Расположена сзади. Анатомическое отличие заключается ее в том, что венозный отток из доли идет чаще отдельно непосредственно в нижнюю полую вену. Также к доле кровь поставляется как от правой, так и от левой ветви воротной вены. Этот КТ пациента с циррозом печени с атрофией правой доли, с нормальным объемом левой доли и компенсаторной гипертрофией хвостатой доле. Изображение представлено ниже.
На первом схеме представлена правосторонняя гепатэктомия (сегмент V и VI, VII и VIII (сегмент± I)).
Расширеннаяправая лобэктомия (трисегментэктомия). Сегменты IV, V и VI, VII и VIII (сегмент± I).
Левосторонняя гепатэктомия (сегмент II, III и IV (сегмент± I)).
Расширенная левосторонняя гепатэктомия (трисегментэктомия) (сегмент II, III, IV, V и VII (сегмент± I)).
Многие хирурги используют расширенная гепатэктомия вместо трисегментэктомия.
На следующей схеме представлены:
Правая задняя сегментэктомия — сегмент VI и VII
Правая передняя сегментэктомия — сегмент V и VIII
Левая медиальная сегментэктомия — сегмент IV
Левая боковая сегментэктомия — сегмент II и III
Ниже представлена еще одна иллюстрация функциональной сегментарной анатомии печени.
источник
Печень — это один из самых крупных паренхиматозных органов, вес которого может достигать 1,5 кг. Она играет важную роль в организме человека и выполняет несколько функций, основной из которых является секреция желчи. Благодаря этому свойству, печень считается железой наружной секреции. Она локализуется в правой верхней части брюшной полости и скрыта за реберной дугой. Для удобства ее диагностики, а также из-за особенностей строения выделяют сегменты печени — ее функциональные составляющие. Чтобы понимать принцип деления органа на сегменты, важно иметь представление о его анатомическом и гистологическом строении.
Печень расположена в брюшной печени, в ее правой верхней части. У взрослого человека вес органа составляет 1/50 часть общей массы тела, сразу после рождения — 1/20 часть. Это связано с более важным значением печени у новорожденных. В разные периоды жизни она выполняет ряд важных функций:
секреторная — заключается в выработке желчи и ее выведении в полость желчного пузыря;
барьерная — состоит в очищении крови от токсинов и ядов, а также от других вредных веществ, которые всасываются в кишечнике;
метаболическая — печень участвует в обмене белков, жиров и углеводов;
выделительная — выведение токсических соединений через почки;
в период эмбрионального развития и у новорожденных детей здесь вырабатываются эритроциты.
Верхняя поверхность органа выпуклая и прилегает к диафрагме. Нижняя часть соприкасается с органами брюшной полости. Они соединены краями: острым передним и задним тупым. Исследование печени затрудняется тем, что она полностью скрыта за реберной дугой. Ультразвуковой датчик улавливает только ее нижнюю часть, а остальные области остаются скрытыми. Единственный способ детально изучить строение и состояние органа — это магнитно-резонансная томография. На снимках МРТ будет отчетливо видна структура органа и возможные патологии в нескольких проекциях.
На УЗИ и МРТ можно определить только крупные участки печени. Более детально изучить строение органа можно только под микроскопом. Для исследования подойдет тонкий срез ткани, который обрабатывается специальными препаратами и наносится на предметное стекло. В гистологической структуре печени выделяют несколько типов клеток. Первый из них — это гепатоциты. Они выполняют все основные функции органа. Вторая разновидность — это Купферовские клетки, ответственные за разрушение эритроцитов, которые устарели.
Анатомию печени стоит рассматривать, начиная с самых крупных ее единиц. В строении органа выделяют две доли. На верхней (диафрагмальной) поверхности находится участок их разделения в виде серповидной связки. Доли печени несимметричны и имеют свои особенности строения:
правая доля (большая) — на ее внешней части находятся глубокие борозды, которые дополнительно отделяют еще хвостатую и квадратную доли;
левая доля — значительно уступает правой в размерах.
Основная часть органа покрыта брюшиной — серозной оболочкой. Доли органа остаются самыми крупными его составляющими. Однако для более детального исследования пользуются другой схемой, которая разделяет печень на 8 отдельных участков.
Сегментарное строение печени разработано для упрощения ее диагностики. Сегментом называется часть ее паренхимы, которая расположена вокруг классической печеночной триады. В состав триады входит ответвление воротной вены 2-го порядка, ветви печеночной артерии и протока печени. Печеночные сегменты хорошо визуализируются на томограммах при ее обследовании методом МРТ или КТ.
1 сегмент находится на уровне хвостатой доли. У него четкие, визуально отличаемые границы с 2, 3 и 4 участками — от 2-го и 3-го сегментов он отделяется венозной связкой, а от 4-го— воротами печени. С 8 сегментом он частично соприкасается в области нахождения нижней полой вены и с устьем правой вены печени.
2 и 3 сегменты находятся с левой стороны. 2-й виден в нижне-задней части левой доли органа. 3-й занимает верхне-заднюю часть левой доли. При эхографии этого участка можно заметить, что границы сегментов совпадают с границами левой доли.
4 сегмент является проекцией квадратной доли органа. По его сторонам находятся ориентиры, которые отделяют его от других сегментов:
от 3-го — круглая связка и ее борозда;
от первого он отделен воротами печени.
четкого отделения от сегментов правой доли нет, но есть косвенные признаки: ямка желчного пузыря (ложе) и средняя печеночная вена, которая частично проходит вдоль задней части 4-го сегмента.
между 4 и 5 — ложе желчного пузыря,
от седьмого — средняя печеночная вена.
Между некоторыми сегментами печени находятся четкие границы, которые невозможно не заметить при обследовании органа. В остальных случаях используются косвенные ориентиры, расположение которых сложно определить на анатомическом уровне.
5, 6, 7 и 8 — это сегменты правой доли органа. Границы между ними неразличимы, их можно определить только на основании расположения основных сосудов органа. С 5-го по 8-й они расположены против часовой стрелки, по направлению от квадратной доли к хвостатой. Примерное расположение последних участков будет следующим:
5 сегмент находится за зоной ложа желчного пузыря и немного сбоку;
6 сегмент занимает область 1/3 части правой доли ниже и сбоку от 5-го;
7 сегмент находится еще ниже и достигает своими краями диафрагмы.
8 сегмент (его еще называют язычковым) занимает практически треть правой доли.
Печеночные сегменты принято объединять в более масштабные зоны. Они называются секторами и представляют собой отдельные самостоятельные зоны органа. Те секторы, которые находятся на уровне одного сегмента и соответствуют его размерам, называют моносегментарными.
В анатомическом строении органа принято выделять 5 основных секторов:
левый латеральный образуется на уровне 2-го сегмента;
левый парамедианный берет начало из 3-го и 4-го сегментов;
правый парамедианный имеет составляющие в виде 5-го и 8-го сегментов;
правый латеральный образован 6-м и 7-м сегментами;
левый дорсальный находится на уровне 1-го сектора.
Секторы и сегменты печени образуются еще задолго до рождения человека, в период внутриутробного развития. Организм заботится о целостности органа, поэтому в его строении присутствует большое количество повторяющихся участков. Они показывают высокую способность к регенерации, поэтому даже при отсутствии или после резекции отдельных участков орган может полностью восстановиться.
Деление печени на доли, сегменты и секторы изобретено для более быстрой и эффективной диагностики ее заболеваний. На УЗИ большая ее часть скрыта за реберной дугой, поэтому стандартное ультразвуковое исследование не предполагает детального изучения печени. При подозрении на какую-либо патологию пациента обследуют методами МРТ или КТ. Они проводятся при подозрении на серьезные патологии или на наличие новообразований:
киста выглядит как округлое образование с четкими краями;
патологическое образование при онкологии может иметь разную форму и локализацию;
гемангиома визуализируется после введения контрастного вещества внутривенно и обследования методом МРТ и КТ.
Сегменты печени на КТ или МРТ — это основной способ обозначить локализацию патологического новообразования или любого другого заболевания. Строение органа сложное, а большинство его частей образуются еще в период внутриутробного развития. Сегменты отделены друг от друга естественными преградами. Эта особенность позволяет одновременно фильтровать большое количество жидкости. Даже при заболевании одного из участков остальная паренхима печени примет участие в метаболических процессах и компенсирует его отсутствие.
источник
Сегменты печени – это части органа, разделенные по общим признакам. Они могут иметь разные названия, но их нумерация всегда звучит одинаково и обозначается римскими цифрами. Поделить железу на части впервые предложил французский анатом-хирург Клод Морис Куино. Его предложение основывалось на единстве кровообращения и индивидуальных функциях каждой части печени. Самыми крупными сегментами считаются разноразмерные доли. Их четыре — правая, левая, квадратная, хвостатая. Все они хорошо просматриваются при помощи УЗИ.
Самая крупная железа организма весит 1,5 кг. Примерно на 85% она состоит из гепатоцитов. Два ряда таких клеток образовывают трабекулу. Их сочетание с другими клеточными соединениями формирует дольки печени. Из долек складываются большие доли:
Правая — самая крупная, расположена справа под ребрами. При воспалении можно нащупать ее края пальцами, они выступают из-под реберной дуги. Включает в себя 4 сегмента, из них кровь поступает в общую печеночную вену (ОПВ).
Левая. Толщина левой доли намного меньше. Она находится в левом эпигастрии. Состоит из двух сегментов. Из них кровь также поступает в ОПВ.
Квадратная — располагается на нижней поверхности, относится к сегментарному аппарату левой части. Снабжена веной, по которой кровь направляется в ОПВ.
Хвостатая — отделена от квадратной поперечной бороздой, находится сзади нее. Относится к структуре левой части печени. Отток крови происходит в общую печеночную вену посредством местной вены.
Все доли печени отвечают за отток жидкостей. Помимо крови, из них посредством отдельных канальцев, которые располагаются между гепатоцитами, выходит печеночный секрет – желчь.
Желчевыводящие каналы делятся на внутрипеченочные и внепеченочные. Первые представляют собой древовидное разветвление:
Из сети желчных капилляров формируются большие желчные протоки (ЖП).
Затем они переходят в сегментарные желчевыводящие каналы (СЖК).
СЖК, в свою очередь, образуют разносторонние долевые ЖП.
Последние выходят за пределы органа, сливаются, образуют общий печеночный проток (ОПП).
Общий печеночный проток соединяется с пузырным, который отводит желчь из пузыря. В итоге образуется холедох. Он направляется в начальный отдел тонкого кишечника, где сливается с панкреатическим выводным каналом.
источник
В связи с развитием хирургии печени деление ее на доли по внешним признакам оказалось для практических целей недостаточным и не соответствующим внутренней структуре органа. Поэтому появились исследования, в которых рассматривается внутриорганная структура печени в зависимости от распределения в ней кровеносных сосудов и желчных протоков.
Этими исследованиями установлено совпадение хода ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа в пределах определенных участков печени (сегмента).
А. В. Мельников (1924) первым отчетливо показал наличие изолированных зон кровообращения в печени, границы которых не совпадали с принятым разделением органа на доли по внешним признакам.
По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков печень может быть разделена на 2 доли, 4 сектора и 8 сегментов. Сегмент, сектор и доля — это участки печени, имеющие до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный опок, иннервацию и лимфообращение.
Границы, отделяющие друг от друга доли, секторы и сегменты представляют собой малососудистые борозды.
Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Так, сегменты IIIи IVобразуют левый парамедианный сектор, левый латеральный сектор (моносегментарный) включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII,сегмент I представляет собой дорсальный сектор (моносегментарный) (рис. 19.23) (Coinaud, Г. Е. Островерхое, В. Ф. Забродская).
Каждая доля, сектор или сегмент печени имеет в большинстве случаев доступную для хирургической обработки так называемую ножку, в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые в соединительнотканную оболочку.
Подход к «ножке» может быть осуществлен в ряде случаев со стороны ворот печени, а также через малососудистые борозды.
Новая классификация внутриорганной структуры печени имеет значение для выполнения различных операций, топической диагностики границ патологического очага. Резекция печени с учетом распределения сосудов и желчных протоков в сегментах, секторах и долях печени позволяет избежать ряда осложнений (кровотечение, желчеистечение), нарушения кровообращения и желчного оттока в оставляемой части органа.
Особенности кровоснабжения печени состоят в том, что кровь приносится в орган двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной (см. рис. 19.19, 19.20).
Артериальные коллатерали сосудов печени разделяются на две системы: вне-органную и внутриорганную. Внеорганную систему образуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis: aa. gastroduodenalis и gastrica dextra. Если печеночную артерию перевязать до отхождения последних двух сосудов, то коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться.
А
б
В
Рис. 19.23. Схема сегментарного строения печени (по Couinaud):
А — диафрагмальная поверхность печени; Б — висцеральная поверхность; Б — сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность)
Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов между ветвями (ramus dexter и sinister) собственной артерии печени. Однако этих анастомозов чаще бывает недостаточно для того, чтобы при перевязке одной из ветвей восстановились полностью коллатеральное кровообращение органа. Такая перевязка, вызывая некроз печени, является опасной для жизни.
Воротная вена вблизи ворот печени делится на две ветви: правую и левую, из которых правая вступает в правую долю печени, а левая делится на две ветви, идущие в левую и средние доли (квадратную и хвостатую).
Внутрипеченочные ветви воротной вены, сопровождающие их ветви печеночной артерии и желчные протоки, располагаются в печени по ходу отрогов глиссо-новой (фиброзной) капсулы и разделяют печень на независимые сосудистые сегменты. Таких сегментов в печени насчитывается восемь. Каждый сегмент имеет ножку, состоящую из приносящей вены, артерии и отводящего желчного протока. Отводящие сосуды печени (печеночные вены) расположены независимо от образующих сегменты приносящих сосудов.
Отток венозной крови осуществляется печеночными венами w. hepat-icae. Чаще их бывает три, реже — четыре — пять (иногда две). Они собирают кровь,
которая приносится в печень и печеночной артерией, и воротной веной. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену непосредственно ниже того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость.
Иннервация печени осуществляется солнечным сплетением, обоими блуждающими стволами и правым диафрагмальным нервом. Основные нервы печени возникают из солнечного сплетения и образуют переднее и заднее печеночные сплетения, расположенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки.
Отток лимфы. Поверхностные отводящие лимфатические сосуды верхней поверхности печени и глубокие сосуды, сопровождающие печеночные вены, впадают преимущественно в лимфатические узлы грудной полости, другие отводящие сосуды печени — в узлы брюшной полости. Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, впадающих в узлы брюшной полости, являются: 1) печеночные узлы, расположенные по ходу a. hepatica communis и a. hepatica propria; 2) узлы, лежащие по ходу левой желудочной артерии; 3) узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены (см. рис. 19.29). Основными регионарными узлами второго этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, желудка и поджелудочной железы являются чревные узлы, прилегающие к стволу чревной артерии.
19.7.2. Желчный пузырь и желчные протоки; печеночная артерия и воротная вена
Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней поверхности печени; внепеченоч-ные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus и choledochus) заложены между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Скелетотопия — см. табл. 19.2 и рис. 19.22.
Отношение желчного пузыря к соседним органам таково: сверху и спереди находится печень, слева — привратник, справа и снизу — печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка. Тело желчного пузыря покоится на попе-речноободочной кишке, шейка — на луковице двенадцатиперстной кишки, а дно обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Желчный пузырь иногда располагается глубоко, вдали от переднего края печени, а в более редких случаях заложен в толще печени (внутрипеченочное положение) или совсем отсутствует.
Пузырный проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желчный проток, причем способ соединения этих протоков может быть различным: или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг печеночного, или тянется на известном протяжении параллельно последнему (см. рис. 19.19, 19.20).
Печеночный проток (ductus hepaticus) составляется из двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока).
Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 6—8 см (в среднем) и проходит вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. На уровне середины нисходящей части ductus choledochus прободает заднюю стенку кишки и открывается, слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, на вершине большого сосочка (papilla duodeni major). Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки; его часто называют фатеро-вым сосочком (papilla Vateri).
Вслучае слияния обоих протоков на месте их соединения обычно образуется расширение (ampulla hepatopancreatica). В окружности ампулы, в толще сосочка, имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер Одди.
Различают четыре отдела общего желчного протока: 1) от его начала до duodenum — pars supraduodenalis; 2) позади duodenum — pars retroduodenalis; 3) в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности — pars pancreatica; 4) в стенке duodenum — pars duodenalis.
Для понимания патогенеза заболеваний печени и поджелудочной железы особенно важно помнить, что общий желчный проток проходит в толще поджелудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отверстием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привести к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в поджелудочной железе.
Топография пузырной артерии.A. cystica возникает обычно из правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря (спереди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие по верхней и нижней поверхностям пузыря. Взаимоотношения шейки желчного пузыря, пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. Они показаны на рис. 19.20 и представляются в следующем виде. В области отхождения пузырной артерии часто образуется так называемый треугольник Кало (Calot): двумя боковыми сторонами его являются пузырный и печеночный протоки, а основанием — правая печеночная артерия. В этом месте от последней и отходит a. cystica, которая нередко образует основание треугольника. Место отхождения пузырной артерии от правой печеночной часто прикрыто правым краем печеночного протока. Поэтому при перевязке пузырной артерии следует остерегаться захватывания в лигатуру правой ветви печеночной артериивместо одной пузырной: такая лигатура может повлечь за собой некроз правой доли печени.
Топография печеночной артерии и воротной вены.A. hepatica propria, снабжающая печень, является продолжением a. hepatica communis, которая отдает a. gastri-са dextra, а затем впереди воротной вены и несколько влево от общего желудочного протока делится на две ветви — a. hepatica propria и gastroduodenalis. A hepatica propria проходит между листками печеночно-двенадцатиперстной связки тоже спереди, она делится на правую (широкую и короткую) и левую (узкую и длинную) ветви. Правая печеночная артерия располагается впереди воротной вены, отдает от себя a. cystica и снабжает правую долю печени. Левая ветвь снабжает левую и средние доли (квадратную и хвостатую). Довольно часто отмечается наличие средней печеночной артерии, отходящей преимущественно от левой печеночной и снабжающей квадратную и хвостатую доли.
Описанные здесь детали отхождения, ветвления и топографии печеночных сосудов наблюдаются примерно лишь в половине случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии и деление общей печеночной на 4 ветви: аа. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra и ramus pyloricus. Иногда правая печеночная артерия возникает из верхней брыжеечной. Встречаются добавочные артерии печени: реже правая, чаще левая, возникающая преимущественно из левой желудочной. Иногда все артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви в орган (В. Т. Серебров). Артерия желчного пузыря может отходить от левой печеночной артерии, может быть парной.
Воротная вена (v. portae) составляется позади головки поджелудочной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. mesenterica
superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra — PNA) и v. mesenterica inferior, причем v. coronaria ventriculi чаще впадает в ствол воротной вены у места ее образования, реже — в селезеночную вену, a v. mesenterica inferior впадает либо в v. mesenterica superior, либо в v. lienalis (рис. 19.24).
Рис. 19.24.Топография воротной вены и ее ветвей (по В. П. Воробьеву): / — a. gastrica sinistra; 2 — aorta abdominalis и trancus coeliacus; 3 — v. coronaria ventriculi; 4 — a. lienalis; 5 —v. lienalis; 6 — pancreas; 7 — flexura duodenojejunalis; 8 — aa. gastricae breves; 9 — flexura coll sinistra; 10 — colon transversum; 11 — omentum majus; 12 — v. gastroepiploica sinistra; 13 — a. gas-troepiploica sinistra; 14— артерии и вены тонких кишок; 75— a. mesenterica superior; 16— v. mesenterica superior; 17— a. pancreaticoduodenalis inferior; 18—y. pancreaticoduodenalis inferior; 19 — v. col-ica media; 20 — fundus vesicae felleae; 21 — lobus dexter hepatis; 22 — pars descendens duodeni; 23— a. gastroepiploica dextra; 24 — v. gastroepiploica dextra; 25—a. gastroduodenalis; 26 — a. hepatica propria: 27— v. portae; 28— v. coronaria ventriculi; 29— a. hepatica communis
Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит, как и собственная артерия печени, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви.
Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями
вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеночная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и др.) (рис. 19.25). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.
Рис. 19.25.Анастомозы между системами полых вен и портокавальные анастомозы
1 — анастомоз между v. renalis sinistra и системой v. mesenterica inferior; 2 — v. testicularis (resp. ovar-
ica); 3 — анастомоз между v. testicularis (resp. ovarica) и системой v. mesenterica superior; 4 — w.
При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота.
Рентгенологическое изучение портального кровообращения возможно путем введения контрастного вещества в селезенку (спленопортография). В последнее время предложен новый способ исследования портальной системы (пупочная пор-тография), состоящий в том, что контрастное вещество вводят в необлитерирован-ный отдел пупочной вены, которую обнажают разрезом брюшной стенки на расстоянии 5—6 см выше пупка (Г. Е. Островерхое и А. Д. Никольский).
19.7.3. Брюшной отдел пищевода
Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через отверстие в диафрагме на уровне X грудного позвонка. Длина брюшного отдела пищевода в среднем 2 см. Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, в то время как левый край образует с дном желудка углубление, известное под названием кардиальной вырезки (рис. 19.26).
Рис. 19.26.Отделы желудка (из атласа Р. Д. Синельникова, с изменениями): 1 — incisura cardiaca; 2 — fundus ventriculi; 3 — corpus ventriculi; 4 — vestibulum pylori; 5 — antram pyloricum; 6— pars inferior duo-deni; 7 — pars descendens duodeni; 8 — pylorus; 9 — pars superior duodeni; 10 — incisura angularis (пунктиром обозначена граница между телом желудка и его пило-рической частью); 11 — брюшной отдел пищевода
Принято считать, что брюшной отдел пищевода со всех сторон покрыт брюшиной, но последние данные говорят о том, что задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, часто лишена брюшинного покрова. Спереди пищевод покрыт левой долей печени.
Желудок (ventriculus, s. gaster) можно разделить на два больших отдела косой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне (incisura angularis) и бороздку на большой кривизне, отвечающую левой границе расширения желудка (см. ниже). Влево от этой линии лежит больший отдел — кардиальный (занимает примерно 2 /з желудка), вправо — меньший отдел — пилорический. Кардиальный отдел в свою очередь состоит из тела и дна, причем дном, или сводом, называется широкая часть желудка, лежащая влево от кардии и кверху от горизонтальной линии, проведенный через кардиальную вырезку (incisura cardiaca). В пилорическом отделе выделяют левую расширенную часть — преддверие (vestibulum pyloricum), иначе — пазуху (sinus ventriculi), и правую узкую часть — антральную (antrum pyloricum), переходящую в двенадцатиперстную кишку (см. рис. 19.26).
Входное отверстие и малая кривизна сохраняют свое положение даже при значительном наполнении желудка, что связано с фиксированием конечного отдела пищевода в особом отверстии диафрагмы; напротив, привратник и большая кривизна могут смещаться довольно сильно. Положение органа зависит также от связочного аппарата, положения и функционального состояния соседних органов и упругости мышц брюшного пресса.
Желудок располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей частью (cardia, дно, часть тела) — в левом подреберье (под левым куполом диафрагмы) и меньшей (часть тела, пилорический отдел) — в собственно надчревной области. Скелетотопия — см. табл. 19.2 и рис. 19.27. Большая кривизна умеренно наполненного желудка у живого человека при вертикальном положении тела располагается несколько выше уровня пупка.
кривизной и воротами печени натянута lig. hepatogastricum. Дно желудка связано с селезенкой посредством lig. gastrolienale. Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum). Кровоснабжение желудка осуществляется системой truncus coeliacus (a. coelia-са — BNA) (см. рис. 19.19). Желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом аа. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и dextra (из a. hepatica), проходящие между листками малого сальника. На большей кривизне анастомозируют, а нередко и соединяются друг с другом аа. gastroepicloica sinistra (из a. lienalis) и dextra (из a. gas-troduodenalis). Обе артерии проходят между листками большого сальника: правая вначале идет позади верхней части duodenum, а левая — между листками lig. gastrolienale. Кроме того, ко дну желудка идут в толще lig. gastrolienale несколько аа. gastricae breves. Перечисленные артерии отдают ветви, анастомозирующие между собой и снабжающие кровью все отделы желудка. Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит v. coronaria ventriculi, по большой кривизне — v. gastroepiploica dex-
Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью, слева — реберной частью диафрагмы: часть тела и пилорического отдела желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке (рис. 19.28). К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее сальниковой сумкой (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки), а также селезенка. Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с попе-речноободочной кишкой.
Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. phrenicogastricum dex-trum и sinistram (см. сноску на с. 524). Между малой
Рис. 19.27.Скелетотопия желудка, печеночной и селезеночной кривизны ободочной кишки (схема)
Рис. 19.28.Поперечный распил живота ни уровне тела I поясничного позвонка:
tra (приток v. mesenterica superior) и v. gastroepiploica sinistra (приток v. lienalis); обе вены анастомозируют между собой. Vv. gastricae breves впадают в v. lienalis.
Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит v. prepu-lorica, которая довольно точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку и является обычно притоком правой желудочной вены.
В окружности входного отверстия желудка вены его анастомозируют с венами пищевода, и таким образом осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен. При нарушениях оттока в системе воротной вены эти анастомозы могут варикозно расширяться, что нередко приводит к кровотечениям.
Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной артерии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, ветвятся на передней и задней стенках желудка: передний — на передней стенке, задний — на задней (см. с. 434). Наиболее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны.
Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов желудка являются: 1) цепь узлов, расположенных по ходу левой желудочной артерии (принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка); 2) узлы в области ворот селезенки, хвоста и ближайшей к нему части тела поджелудочной железы (принимают лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны); 3) узлы, расположенные на a. gastroepiploica dextra
Рис. 19.29.Лимфатические сосуды нижней поверхности печени, передней поверхности желудка, правой почки и надпочечника; регионарные лимфатические узлы (по Г. М. Иосифову):
1 — центральные лимфатические узлы, через которые проходит лимфа желудка, селезенки и большей части сосудов нижней поверхности печени; 2 — лимфатические узлы области малого сальника и входа желудка с впадающими в них сосудами печени и желудка; 3 — лимфатические узлы ворот селезенки с впадающими в них сосудами от большой кривизны и частично от дна желудка; 4 — цепь лимфатических узлов большого сальника, лежащих по ходу a. gastroepiploica (dextra et sinistra) и принимающих лимфатические сосуды от большой кривизны желудка; 5 — брюшная аорта; 6 — лимфатические узлы на аорте и на нижней полой вене, принимающие лимфатические сосуды печени, почки и надпочечника; 7 — надпочечник; 8 — лимфатические узлы lig. hepatoduodenale с впадающими в них лимфатическими сосудами из сети желчного пузыря и левой продольной борозды печени; 9 — желчный пузырь; 10 — круглая связка печени
и под привратником (принимают лимфу от территории желудка, примыкающей к правой половине большой кривизны) (рис. 19.29).
Регионарными узлами второго этапа для большей части отводящих лимфатических сосудов желудка являются чревные узлы, примыкающие к стволу чревной артерии (см. рис. 19.29). Между лимфатическими сосудами желудка и соседних органов образуются многочисленные связи, имеющие большое значение в патологии органов брюшной полости.
19.7.5. Двенадцатиперстная кишка
Различают 4 отдела двенадцатиперстной кишки (duodenum): верхнюю часть — pars superior, нисходящую — pars descendens и нижнюю — pars inferior, в которой выделяют горизонтальную часть — pars horizontalis и восходящую — pars ascendens. Последняя переходит в тощую кишку, образуя перегиб — flexura duodenojejunalis (рис. 19.30).
Стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки (верхняя горизонтальная часть) более тонки, чем в остальных отделах кишки; начальный отдел более подвержен расширениям, более подвижен, а слизистая оболочка его глад-
кая (круговые складки отсутствуют). В силу указанных особенностей строения и в связи с тем, что этот отдел кишки по сравнению с другими чаще поражается язвенным процессом, в клинике ему придают особое значение. Часть этого отдела кишки, заключенную между привратником и проходящей позади кишки желудочно-двенадцатиперстной артерией, выделяют под названием луковицы (bulbus duodeni) вследствие формы ее, которая определяется при рентгенологическом исследовании. На слизистой оболочке задневнутренней полуокружности нис-
ного пузыря, а ниже mesocolon — поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами. Последние покрывают восходящую часть двенадцатиперстной кишки и примыкают к flexura duodenojejunalis, причем a. mesenterica superior — справа от артерии. У riexura duo-denojejunalis из верхней брыжеечной артерии возникает a. colica media, идущая между листками брыжейки поперечноободочной кишки. Позади duodenum располагаются: вверху — a. gastroduodenalis и ductus choledochus, в нисходящей части — ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от duodenum располагается печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри — головка Поджелудочной железы. Кровоснабжение кишки осуществляется в основном двумя артериями: а. pancreatico duodenalis superior (из a. gastroduodenalis) и a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Часто, однако, в кровоснабжении кишки участвует пять артерий: три из системы чревной артерии и две из верхней брыжеечной. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую своими ветвями переднюю и заднюю стенки duodenum, преимущественно в нисхо-
Рис. 19.30.Скелетотопия двенадцатиперстной кишки поджелудочной железы и селезенки (схема)
ходящей части, примерно на уровне ее середины, открываются ductus choledochus (см. с. 530 и 541).
Двенадцатиперстная кишка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. Она находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. По своему положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, а остальные отделы — лишь спереди.
Положение различных отделов двенадцатиперстной кишки по отношению к скелету видно на рис. 19.30. Выше mesocolon transversum двенадцатиперстная кишка покрыта спереди печенью и шейкой желч-
дящей ее части. Верхняя горизонтальная часть органа снабжается кровью из дуги, которую вокруг нее образуют ветви аа. pancreaticoduodenalis superior и gastroepi-ploica dextra.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется тремя источниками: верхним брыжеечным сплетением, передним и задним печеночными и сплетениями и солнечным сплетением.
Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для отводящих сосудов двенадцатиперстной кишки являются в основном передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.
19.7.6. Flexura duodenojejunalis
Термином «flexura duodenojejunalis» обозначают перегиб на месте перехода duodenum в jejunun. Этот отдел тонкой кишки обычно отыскивается при наложении желудочно-кишечного соустья и при ревизии брюшной полости у раненых.
Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяют способ Губарева, состоящий в следующем. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка поперечноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (при этом определяется обычно тело II поясничного позвонка). Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю; она лежит между II поясничным позвонком и указательным пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику (что является наиболее надежным признаком), ее следует признать начальной петлей тощей кишки. В этом месте обычно видны две складки брюшины, натянутые между flexura duodenojejunalis и брюшиной задней брюшной стенки: plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis — BNA), в толще которой проходит v. mesenterica inferior, и plica duodenalis inferior. Между складками имеются два кармана: recessus duodenalis superior и inferior, в которые могут проникать петли кишок (грыжи Трейтца).
Справа от flexura duodenojejunalis, позади париетальной брюшины, проходят верхние брыжеечные артерии и вена.
19.7.7. Поджелудочная железа
Поджелудочная железа (pancreas) располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы.
Отношение железы к позвоночнику и передней брюшной стенке видно из табл. 19.2 и рис. 19.30.
Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена от примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Pancreas имеет фасциальный покров на ее задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди и сзади (А. М. Лебедев). На уровне переднего края тела pancreas находится корень брыжейки поперечноободочной кишки, листки которого в этом месте расходятся: один — кверху, другой — книзу. Передняя поверхность тела железы оказывается лежащей выше корня брыжейки. Продолжаясь вправо, корень брыжейки пересекает головку железы примерно на уровне ее середины. Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticolienale.
Спереди от поджелудочной железы находится задняя стенка желудка, отделенная от нее сальниковой сумкой. Сальниковый бугор (tuber omentale) поджелу-
дочной железы достигает нижней поверхности печени. Спереди и книзу от тела железы располагается flexura duodenojejunalis. К хвосту поджелудочной железы прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает селезенки.
Позади поджелудочной железы располагаются: 1) в области головки — нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) в области тела — верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) в области хвоста — левая почка.
а
б
г
в
Рис. 19.31.Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку: а — общий желчный проток; б — вирсунгов проток; в — поджелудочная железа; г — слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
Верхние брыжеечные сосуды, пересекающие железу сверху вниз, выходят из-под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки (см. рис. 19.24 и 19.34). У верхнего края железы от аорты отходит чревный ствол, а вдоль него влево идет селезеночная артерия. Последняя вместе с располагающейся под ней селезеночной веной переходит на переднюю поверхность хвоста, с которым сосуды достигают селезенки.
В редких случаях общая печеночная артерия (a. hepatica communis) лежит на передней поверхности головки поджелудочной железы. Такой вариант расположения печеночной артерии сопряжен с опасным осложнением (перевязка a. hepatica communis) при резекции головки поджелудочной железы.
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) проходит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки duodenum (см. с. 530). Встречающийся нередко добавочный проток (ductus pancreaticus accessorius) отделяется от
главного и открывается самостоятельным отверстием выше главного протока, образуя на слизистой duodenum малый сосочек (papilla duodeni minor). Из многочисленных мелких протоков долек поджелудочной железы секрет собирается в главный выводной проток pancreas, проходящий через всю ее длину. Проток проходит через центральную часть хвоста и тела, постепенно увеличиваясь в диаметре, в области шейки он изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку (рис. 19.31). У места соединения протока поджелудочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Наблюдается четыре разновидности типов слияния поджелудочного и общего желчного протоков, которые играют немалую роль в патологии поджелудочной железы (см. рис. 19.31).
Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по ветвям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый участвует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Обе артерии, верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анастомозы. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется ветвями a. lienalis.
В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять сплетений: солнечное, печеночной, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое почечное.
Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов поджелудочной железы являются в основном передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хво-ста железы походу селезеночной артерии. Регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы.
Селезенка (lien) располагается в левом подреберье. Ее отношение к скелету видно из табл. 22.1 и рис. 19.32. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки.
Рис. 19.32. Скелетотопия селезенки: / — вдавление от желудка; 2 — передненижний угол селезенки; 3 — вдавление от левого изгиба ободочной кишки; 4 — вдавление от поджелудочной железы; 5 — вдавление от левой почки; 6— листки брюшины, ограничивающие ворота селезенки
Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы, и выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой —
к большой кривизне дна желудка (lig. gastrolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lien-alis — мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).
Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижными органами (желудок, диафрагма).
Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. Оба сосуда идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее достигают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия делится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiploica sinistra подходят к желудку в толще lig. gastrolienale, a 4-6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа.
Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы солнечного сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из названных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основном по ходу селезеночной артерии.
Основными регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов селезенки являются узлы, лежащие в области ворот селезенки и у хвоста поджелудочной железы, регионарными узлами второго этапа — чревные узлы.
Тощая кишка (jejunum) и подвздошная к и ш к a (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.
Jejunum и ileum соприкасаются со следующими органами и образованиями. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной — на левой.
Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области под-
Рис. 19.33.Линии прикрепления брыжеек тонких и толстых кишок (по Hafferl, с изменениями):
1 — cardia; 2 — lig. gastrolienale; 3 — pancreas (покрыта брюшиной); 4— lig. phrenicocolicum; 5— pars ascendens duodeni; 6 — левый мочеточник (рельеф); 7 — colon sigmoideum; 8 — mesocolon sig-moideum; 9 — rectum; 10 — appendix и его брыжейка; 11 — правый мочеточник (рельеф); 12 — radix mesenterii; 13 — flexura duodenojejunalis; 14 — mesocolon transversum; IS — flexura coli dextra; 16 — pars superior duodeni; 17— lig. hepatogastricum; 18— lig. falciforme hepatis
вздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздош-ному сочленению (рис. 19.33). Длина корня брыжейки 15-18 см.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) — аа. jejunales и аа. ilei — к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки (рис. 19.34). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, или а р к а д ы. Из последних возникают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги. В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, пятого) порядка. В самых начальных отделах тошей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение сосудистых аркад усложняется и количество их увеличивается. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.
Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются много-
Рис. 19.34.Ветви верхней брыжеечной артерии (из атласа В. П. Воробьева):
1 — colon transversum; 2 — mesocolon transversum; 3 — артериальная дуга; 4, 5 — v. и a. mesenterica superior; 6 — a. colica sinistra, ее восходящая ветвь; 7 — аа. jejunales; 8 — mesenterium; 9 — аа. ilei; 10 — петли тонкой кишки; 11 — processus vermiformis; 12 — caecum; 13 — a. appendicularis; 14 — а. ileocolica; 15— a. colica dextra; 16— duodenum; 17— flexura coli dextra; 18— a. pancreaticoduodenalis superior, 19 — caput pancreatis; 20 — a. colica media; 21 — a. pancreaticoduodenalis inferior
численными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Д.А.Жданову, в 4 ряда. Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением двенадцатиперстной), считаются 2—3 лимфатических узла,
лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).
Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) — teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют. 2. На толстой кишке имеются вздутия — haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками — appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения:Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9510 — | 7531 — или читать все.
При этом существует некоторая часть желчи, помещенная обратно в желчный пузырь при помощи перистальтики, где она будет находиться до тех пор, пока не потребуется для системы пищеварения.
Рис. 19.33.Линии прикрепления брыжеек тонких и толстых кишок (по Hafferl, с изменениями):
| 7531 — 
или читать все.