Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии

Перкуссия печени по Курлову

1-й размер — среднеключичная линия, в норме составляет 10 см;

2-й размер, средняя линия в норме составляет 9 см;

3-й размер (косой), вдоль левого реберного края, в норме составляет 8 см

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию органа.

Для определения границ печени применяется тихая перкуссия. Печень состоит из 2-х долей: правой и левой. Вначале определяют локализацию правой доли, затем — левой.

Границы печени определяются по 3 линиям:

— среднеключичной;

— передней срединной;

— левой реберной дуге.

Определение верхней границы печеночной тупости

Перкутируют сверху вниз вертикально по правой среднеключичной линии до изменения ясного легочного звука на тупой печеночный. Найденная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра. Граница соответствует нижнему краю правого легкого (в норме — шестое межреберье).

Верхнюю границу печени по передней срединной линии определить сложно, так как она расположена за грудиной. За границу на этом уровне принимается условная точка, лежащая на одном уровне с верхней границей по среднеключичной линии.

Нижняя граница печени определяется по 3 названным линиям. Перкуссия проводится снизу вверх до появления тупого звука. Нижняя граница печени в норме:

— по среднеключичной линии — на уровне реберной дуги;

— по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

— по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.

После нахождения границ печени необходимо определить ее размеры по этим линиям. Если печень увеличена, то размер по правой среднеключичной линии обозначают дробью: в числителе — полный размер, в знаменателе — размер печени, выходящий из-под реберного края.

Исчезновение печеночной тупости, на месте которой определяется тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка).

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови, коагулограмма (билирубин, АсАТ, АлАТ, γ-ГТП, ЩФ, ХЭ, Протромбиновый индекс, Исследование метаболизма Cu, Fe.

3. Иммунологические тесты (определение иммуноглобулинов разных классов, комплемента, иммунные комплексы, антитела).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8740 — | 7143 — или читать все.

95.83.2.240 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Верхняя граница абсолютной тупости печени — по правой среднеключичной линии: на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии: на 3 см ниже уровня правой реберной дуги;

по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

по левой реберной дуге на 1 см ниже уровня левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

1-й размер — по правой срединно-ключичной линии

2-й размер – по передней срединной линии

3-й размер – по левой реберной дуге

Симптом поколачивания (симптом Ортнера) – отрицательный.

При пальпации — край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, при пальпации: уплотненный, мелкобугристый, слабо болезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) — безболезненная.

Симптомы Кера, Грекова-Ортнера – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

При аускультации шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

При осмотре область левого подреберья выбухает. Селезенка при пальпации безболезненная. Перкуторные размеры: длинник – 12 см, поперечник – 9 см. При аускультации шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается.

Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.

Система органов мочеотделения.

При осмотре область почек не изменена, безболезненна. Отрицательный симптом поколачивания с двух сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь пальпируется над лоном.

Состояние эндокринной системы.

Щитовидная железа – не видна, пальпируется перешеек (ширина 0,5 мм) подвижен при глотании. Доли (соответствуют толщине дистальной фаланги большого пальца) не увеличены, безболезненны, мягкие, однородной консистенции, поверхность гладкая, узлы не обнаруживаются.

Глазные симптомы характерные для диффузного токсического зоба: повышенный блеск глаз, расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), ослабление конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека), симптом Грефе, симптом Кохера не выявляются.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.

1 .Обсуждение полученных клинических данных:

а) пораженная система – пищеварительная;

б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза: хроническое;

в) ведущие, наиболее выраженные признаки болезни:

Жалобы: на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, желтушность кожных покровов, кожный зуд, увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп, похудание на 10 кг; на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое; слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита;

Анамнез заболевания: в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз — микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения.

Анамнез жизни: вирусный гепатит С в анамнезе, неправильное, нерегулярное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение.

Данные физикальных методов исследования:

Данные осмотра: при осмотре дефицит массы тела, бледно-желтушные кожные покровы с телеангиоэктазиями преимущественно на коже верхней половины туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема, слизистые оболочки бледно-желтушные, лакированный малиновый язык, увеличение живота в объеме, стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота, отеки на ногах, увеличение размеров селезенки и печени. При осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания.

Данные пальпации, перкуссии, аускультации:

Со стороны ДС: Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии — ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области.

Со стороны ССС: расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны ритмичные, приглушенные, ослабление I тона на верхушке.

Со стороны пищеварительной системы: при перкуссии в брюшной полости определяется свободная жидкость. При перкуссии в горизонтальном положении определяется тупой звук над боковыми областями живота, посередине живота – кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука влево, а в области правого фланка – определяется тимпанит. При пальпации печени – край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, край плотный, бугристый, слабо болезненный, размеры печени при перкуссии 15 х 12 х 10 см, селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см.

2) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих.

Синдром портальной гипертензии (ведущий): вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, снижение аппетита, расширение подкожных вен на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы», асцит, спленомегалия — селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см;

Синдром асцита: увеличение в объеме живота, определение свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии, стрии вокруг пупка.

Синдром гепатоспленомегалии: при осмотре в области правого подреберья ограниченное выпячивание, небольшое отставание в акте дыхания, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный, селезенка увеличена – при осмотре в области левого подреберья ограниченное выпячивание, размеры селезенки 12 х 9 см, плотная при пальпации.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

нарушение белкового обмена: снижение веса, нарастающие отеки голеней и стоп, асцит;

нарушение обезвреживающей функции печени: бледно-желтушные кожные покровы, телеангиоэктазии на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема, лакированный малиновый язык, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный;

Синдром билиарной диспепсии: тошнота, горечь во рту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул;

Синдром желтухи: бледно-желтушные кожные покровы, кожный зуд, желтушность слизистых оболочек.

Синдром астенический: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита;

Болевой синдром: жалобы на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое;

Синдром гидроторакса: при осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии — ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области.

Синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое.

Cиндром кардиомегалии: кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка – смещение верхушечного толчка влево, расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны приглушены, I тон ослаблен на верхушке.

Клинико-анамнестический синдром:в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз — микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения.

Формулировка развернутого предварительного диагноза:

Микронодулярный цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, стадия обострения, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. Портальная гипертензия. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Алкогольная гипертрофическая кардиомиопатия. ХСН I.

источник

Печень является самой крупной железой в организме человека, функции которой невозможно заменить. Она участвует в обменных, пищеварительных, гормональных, кроветворных процессах организма, обезвреживает и удаляет чужеродные вещества. Размеры печени различаются в зависимости от конституции человека, его возраста, веса. Одним из методов исследования органа является перкуссия по Курлову.

Железа располагается с правой стороны брюшной полости под диафрагмой. Небольшая её часть у взрослого человека заходит на левую сторону от средней линии. Состоит печень из двух долей: правой и левой, которые отделены друг от друга серповидной связкой. В норме длина здорового органа доходит до 30 см, высота правой доли составляет 20–22 см, левой – 15–16 см.

У новорождённых печень не имеет долей и весит около 150 гр., в то время как у взрослого её вес составляет почти 1,5 кг. Железа растёт до 15 лет и к этому возрасту обретает окончательные размеры и вес.

Уменьшение или увеличение размера органа свидетельствует о наличии заболеваний. Наиболее частым признаком болезни печени является гепатогемалгия (патологическое увеличение).

Основные причины разрастания железы:

вирусные инфекции;
порок сердца;
пневмония;
паразиты;
лейкоз и другие заболевания крови;
новообразования или метастазы в печени;
сахарный диабет;
нарушение секреции жёлчи;
воспаление желчевыводящих путей;
нарушения обменных процессов.

Уменьшение размеров диагностируют при последней (терминальной) стадии цирроза, которая возникает из-за алкогольной зависимости, нарушений жёлчеотделения и кровоснабжения, печёночной недостаточности.

Для диагностики заболеваний печени используют метод перкуссии по Курлову.

Грани печени устанавливают по трём линиям относительно рёберных дуг:

среднеключичной;
окологрудинной;
передней подмышечной.

Приёмом простукивания определяют высшую границу печени по правой среднеключичной линии. Определяется она один раз, поскольку край идёт прямо по горизонтали. Палец помещают параллельно к предполагаемой верхней линии железы и проводят спокойное простукивание (перкуссию) до появления тихого звука.

Нижний край печени имеет косой срез, опускаясь слева направо. Измеряется несколько раз. Границу размечают снизу вверх. Для этого палец прикладывают возле пупка, и перкуссия выполняется до тех пор, пока не появится глухой звук.

Для выявления края по левому рёберному изгибу палец устанавливают перпендикулярно в месте прикрепления 8 ребра и производят тихое постукивание, двигаясь к грудине.

Существуют дополнительные методы обследования печени: пальпация, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

У человека средней конституции, который не имеет патологий внутренних органов, среднеключичная линия проходит с нижней стороны правой рёберной дуги. Правая окологрудинная линия опускается на 2 см ниже. С левой стороны тела по окологрудинной черте край печени находится на уровне левой рёберной дуги, по передней средней горизонтали она не доходит на 3–4 см до края мочевидного ответвления грудины.

При астеническом телосложении размеры органа могут быть немного меньше нормы. При обработке результатов перкуссии, обязательно учитывается возраст пациента. У взрослого человека масса железы составляет 2–3% от общей массы тела, у грудничков – до 6%.

Техникой перкуссии определяют три размера печени:

I — по горизонтали от середины ключицы. Выявляют две границы – верхнюю и нижнюю, расстояние между которыми составляет до 10 см;
II – по срединной линии. Диагностируют по разнице перкуторного звучания. Норма от 7 до 8 см;
III – косая линия от верхней границы до нижней. Расстояние проверяют от срединной черты до левого рёберного изгиба. В норме должно быть около 7 см.

У детей очертания печени смещены вниз. Кроме того, чем меньше ребёнок, тем больше места в брюшной полости требуется для долей железы.

источник

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) тихой перкуссией проводят определение верхней границы печени по правой среднеключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на II межреберье перпендикулярно указанной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещают по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (1-я точка).

По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее из первой точки (2-я точка).

Нижнюю границу печени начинают определять по правой среднеключичной линии. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, и перемещают палец-плессиметр вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка).

Нижнюю границу по средней линии определяют идентично, начиная от уровня пупка, до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка).

Затем определяют нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка).

Границы печени у здорового человека:

верхняя — уровень VI ребра по правой срединно-ключичной линии;

нижние: по правой срединно-ключичной линии, край реберной дуги, по серединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — на уровне VII—VIII ребра.

Определение размеров печени по Курлову:

измеряют расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, которые у здоровых лиц составляющие соответственно 9 см, 8 см и 7 см.

При смещении верхней границы печени вверхможнодумать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При смещении верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно длявысокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

X. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Пальпация печени

Больной лежит на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой надо обхватить край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливают реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придают исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II — V пальцев оказались на одной линии). Руку кладут плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Больному предлагают сделать вдох. Во время вдоха кожу отводят вниз (к пупку), образуя складку, просят больного сделать выдох. Одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После погружения просят больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним.

Необходимо зафиксировать положение края печени по отношению к реберной дуге, определить форму края печени (острый, закругленный), его контур (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определяют свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10072 — | 7743 — или читать все.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Рис. 58. Перкуссия печени:
а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

источник

Печень . Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.

Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.

Жёлчный пузырь . Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.

Методы обследования

Печень . Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.При глубоком вдохе край печени смещается на 1—3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда— Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую — на передней брюшной стенке.

Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела.

Метод 1 — жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра.

Метод 2 — линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.

Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12—15 см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ. При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.

Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7 см.У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть. Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.Методы визуализации. Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.

источник

При перкуссии печени следует учитывать её анатомо-топографические особенности. Верхняя поверхность печени, имеющая округло-выпуклую форму, не прилегает плотно к грудной клетке и прикрывается нижним краем легкого, который, истончаясь книзу, накладывается сверху на переднюю, боковую справа и заднюю часть печени. Прикрытая легкими печень составляет относительную, а не прикрытая легкими печень — абсолютную печеночную тупость. Границей между относительной и абсолютной печеночной тупостью является нижний край легкого.

Верхнюю границу относительной печеночной тупости перкутируют по межреберьям по тем же топографическим линиям, что и нижние границы легких сверху вниз средней (громкой) перкуссией от ясного легочного звука до притупления, отмечая границу по верхнему краю пальца-плессиметра.

В настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени, которую перкутируют по тем же линиям, что и относительную, сверху вниз средней (иногда тихой) перкуссией до тупого звука, границу отмечают по верхнему краю плессиметра. Верхняя граница абсолютной тупости соответствует нижнему краю легкого.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости перкутируют в положении больного лежа на спине, применяя над брюшной полостью тихую или тишайшую перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии живота на уровне пупка или ниже при большом увеличении печени. Перкутируют снизу вверх, достаточно глубоко погружая плессиметр, от тимпанита до тупого звука, получаемого над печенью; нижний край пальца-плессиметра соответствует краю печени. Поиск нижней границы производится по правым передней подмышечной, средне-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям, при большом увеличении печени и по левой окологрудинной линии.

У здорового человека нормостенического телосложения средней упитанности нижний край печени по правой передней подмышечной линии находится на Х ребре, правой среднеключичной — по нижнему краю реберной дуги, по правой окологрудинной — на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии — на 3-6 см ниже мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), по левой окологрудинной по нижнему краю левой реберной дуги. Сзади нижний край печени перкутировать практически невозможно из-за мощных поясничных мышц.

Для определения левой границы печеночной тупости палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии и перкутируют вправо непосредственно по левой реберной дуге до места перехода тимпанита в тупой (в норме не заходит за левую окологрудинную линию).

Приведенные границы являются усредненными, они могут варьировать в зависимости от формы грудной клетки, телосложения (у гиперстеников — выше, астеников — ниже). В вертикальном положении нижние границы печени могут опускаться на 1-1,5 см.

Существует два наиболее известных способа измерения размеров печени: по Образцову и по Курлову.

Метод, предложенный Образцовым(рис.8в), позволяет определить размеры только правой доли печени. При этом способе по трем линиям (правой передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной) измеряют расстояние между точками, характеризующими верхние и нижние границы абсолютной печеночной тупости. Получают размеры абсолютной печеночной тупости, которые у здоровых составляют: по правой передней подмышечной линии 10-12 см; по правой среднеключичной линии — 9-11 см; по правой окологрудинной линии — 8-11 см.

Практически чаще пользуются определением размеров печени по Курлову (рис.8а). При этом также указывают три размера, но определяются они несколько иначе. Первый размер соответствует высоте печеночной тупости по правой среднеключичной линии и составляет в норме 7-11 (9±2) см. При нахождении второго и третьего размеров верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Второй размер печени определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печеночной тупости по этой линии. В норме 6-10 составляет (8±2) см.

Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печеночной тупости по краю реберной дуги и условную верхнюю границу, мы находим третий размер, составляющий в норме 5-9 (7±2) см. Этот третий размер носит еще название косого размера.

Изменение границ печени имеет диагностическое значение при многих заболеваниях. Увеличение печеночной тупости вверх чаще связано с внепеченочной патологией справа: нижнедолевой пневмонией, раком легкого, гидротораксом, поддиафрагмальным абсцессом. При этом тупой звук при этих заболеваниях симулирует увеличение печени. Истинное расширение печени вверх выявляется перкуторно редко — при раке, эхинококке, абсцессе и гумме печени. Смещение верхней границы вниз встречается при уменьшении размеров печени.

Смещение нижней границы печени книзу происходит во всех случаях увеличения печени, так как она расширяется преимущественно вниз (причины указаны в разделе «Пальпация»). Смещение нижней границы печени вверх указывает на уменьшение её размеров.

Однонаправленные изменения положения верхней и нижней границ печеночной тупости происходят при смещении печени или вверх при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, беременность) или вниз при низком стоянии диафрагмы (эмфизема лёгких, гидро-пневмоторакс, спланхноптоз, гепатоптоз).

Если нижняя граница печеночной тупости смещена вниз, а верхняя не изменена можно заподозрить поворот печени кпереди вокруг фронтальной оси, при котором нижнепередний край её опускается. При повороте печени кзади высота печеночной тупости уменьшается или даже исчезает.

У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук вместо печеночной тупости.

Заключение: Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии — VII ребро; по правой среднеключичной линии — VII ребро; по правой окологрудинной линии — V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии — Х ребро; по правой среднеключичной линии — край реберной дуги; по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии — на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии — 11 см; по правой среднеключичной линии — 10 см; по передней срединной линии (по Курлову) — 8 см; косой размер (по Курлову) — 7см.

Существует несколько способов пальпации печени, имеющих разные задачи. Чаще всего используются три:

1.толчкообразная (для определения нижней границы печени, выступающей ниже реберной дуги);

2.поверхностная скользящая (для оценки поверхности увеличенной печени — гладкая, бугристая, зернистая);

3.диафрагмально-инспираторная (для оценки состояния края органа — острый или закругленный, плотный или эластичный и т.д.).

Наиболее часто используется последний — диафрагмально-инспираторный метод, основанный на том, что сокращающаяся при глубоком вдохе диафрагма смещает печень книзу; опускаясь, печень поворачивается вокруг поперечной оси передним краем вниз, который выходит из-под реберной дуги на 1-2 см и даже у здоровых становится доступным пальпации.

Перед пальпацией печени необходимо предварительно решить вопрос, на каком уровне по отношению к краю реберной дуги следует расположить пальпирующие пальцы, поскольку, приступая к пальпации, мы не знаем, увеличена (опущена) печень или нет. Поэтому предварительно определяют перкуссией нижнюю границу абсолютной тупости печени (см. перкуссия печени) по среднеключичной линии.

Для увеличения инспираторного смещения печени сужают нижнюю апертуру грудной клетки справа, обхватив ее пальцами левой руки. При этом II — V пальцы располагаются на латеральной части правой поясничной области и отчасти на нижних ребрах, а первый — спереди, выше реберной дуги. Если рука врача не охватывает реберную дугу, экскурсию ее можно ограничить давлением ладони на ее нижнюю часть спереди. Эта фиксация препятствует расширению грудной клетки во время выдоха и способствует движению диафрагмы вниз.

Пальпация включает три элемента (рис.9):

1. установка руки в исходную позицию по правой среднеключичной линии (рис. 9а). Для этого пальпирующую правую руку всей ладонью прикладывают к животу так, чтобы II — V пальцы были перпендикулярны к краю печени, а кончики их располагались примерно на 2 см ниже его; линия сложенных кончиков пальцев должна быть параллельной предполагаемому направлению края печени. Указательный и средний пальцы должны при этом находиться чуть латеральнее наружного края правой прямой мышцы живота. Аналогичным образом размещают руку по отношению к реберной дуге, если печень из-под нее не выступает. При «косой пальпации» печени сложенные пальцы размещают под таким углом к ее краю, чтобы пальпировать его локтевым краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг III-IV пальцев.

2. (рис. 9с) погружение пальцев в живот во время выдоха больного на небольшую глубину. Для этого, не отрывая ладонь от живота и, лишь слегка сгибая пальцы, незначительно оттягивая кожу вниз, мягко погружают их в процессе выдохов вглубь и в сторону реберной дуги, формируя «карман» (слепой мешок), образуемый дубликатурой брюшной стенки. Обычно погружаются не более, чем на 3-3,5 см; более глубокое проникновение требуется при ожирении, метеоризме или при глубоком расположении печени.

3. (рис. 9d) последний элемент — самый ответственный: после образования «кармана» больного просят сделать глубокий, но не резкий вдох, во время которого руку, погруженную в живот, удерживают на достигнутой глубине, сопротивляясь (не жестко) выталкивающему действию брюшной стенки. В процессе нарастающего при вдохе давления диафрагмы на печень, нижний край ее вначале входит в образованный «карман», а затем выскальзывает из него и обходит кончики пальцев с тыльной стороны на ладонную поверхность, во время которого врач определяет физические свойства края печени.

Важно, удерживая при вдохе руку, не давать брюшной стенке поднять ее прежде, чем печень коснется пальцев. Если руку не удерживать погруженной в живот, брюшная стенка во время вдоха может вытолкнуть её раньше, чем пропальпируется печень. Недопустимо смещение пальпирующих пальцев при вдохе в сторону ног, то есть от печени, более целесообразно направить их даже в сторону печени.

Необходимо запомнить, что, в отличие от пальпации толстой кишки, пальпация печени осуществляется при неподвижном положении собственных пальпирующих пальцев только лишь за счет движения самого нижнего края печени при глубоком вдохе.

Пальпацию печени можно улучшить, если уловить момент, когда край печени находится еще в кармане и в это время немного расслабить руку; тогда поднимающиеся брюшной стенкой пальцы наталкиваются на выскользнувший из кармана навстречу им край печени, что дает более четкое восприятие его. Если выступающая из подреберья печень доступна пальпации, то край ее пальпируется по возможности в обе стороны от исходной позиции, а передняя поверхность ощупывается скользящими вдоль нее движениями.

Если при асците не удаётся подвести руку под край печени, можно применить толчкообразную (баллотирующую) пальпацию: кончиками четырех согнутых и сложеных вместе пальцев правой руки производят короткие толчки перпендикулярно по отношению к предполагаемой поверхности печени, начиная примерно с уровня пупка или чуть ниже и перемещая постепенно правую руку по направлению к реберной дуге. Как только пальцы нанесут толчок в области края печени, последняя, будучи окруженной жидкостью, отойдет вначале вглубь брюшной полости, а затем вернется обратно и край её слегка ударится о пальцы. Поскольку такое же ощущение появляется при попытке погрузить в воду кусочек льда, этот симптом, наблюдающийся при сочетании гепатомегалии и асцита, получил название симптом «плавающей льдинки«.

В заключение описывают форму края печени (острый, закругленный), консистенцию (плотная, эластичная, мягкая), характер (гладкий, неровный), наличие вырезок, болезненность, локализацию, смещение в сантиметрах относительно реберной дуги, а также характеризуют поверхность печени (гладкая, мелко-, крупно- бугристая, плотная, эластичная).

Нижний край печени, который в норме при спокойном дыхании не выходит из-под реберной дуги по среднеключичной линии и пальпаторно и перкуторно не определяется, у здоровых людей можно прощупать у края реберной дуги примерно в 80% случаев. Это объясняется тем, что во время глубокого вдоха у большинства людей край печени выходит на 1-2 см из-под реберной дуги и делается доступным для пальпации. У здоровых людей край печени слегка заостренный, ровный, мягко-эластичный, с гладкой поверхностью, легко подворачивающийся и безболезненный.

При увеличении печени целесообразно провести пальпацию ее нижнего края и по другим линиям (правой передней подмышечной, правой окологрудинной, передней срединной линии), отмечая при этом, на каком расстоянии по отношению к краю реберной дуги по этим линиям находится нижний край печени.

При пальпации края печени ниже реберной дуги необходимо исключить её опущение, для чего определяют её размеры.

Пальпаторно выявляемые изменения печени определяются при первичных, вторичных и реактивных поражениях данного органа.

Опущение печени встречается при спланхноптозе, истощении, дряблой брюшной стенке, понижении внутрибрюшного давления, правостороннем гидротораксе. При этом сама печень, как правило, не поражена.

Гепатомегалия — типичный симптом диффузных и очаговых поражений печени различного генеза, который встречается при ее воспалении (гепатит, холангит), обменных заболеваниях (гепатозы, амилоидоз, порфирии, гепатолентикулярная дегенерация), острых и хронических интоксикациях бытовыми и промышленными ядами, особенно алкоголем, заболеваниях крови (лейкозы, анемии), инфекционных болезнях, патологии желудочно-кишечного тракта, холестазах, венозном застое в печени при нарушении кровообращения.

Увеличение отдельных частей печени бывает при абсцессе, эхинококке, сифилитических гуммах, новообразованиях. Уменьшается печень при старческой атрофии, в конечных стадиях циррозов, острой дистрофии печени.

Консистенция остаётся мягкой при острых гепатитах; при жировой дистрофии, абсцессе, одиночной эхинококковой кисте становится «тестообразной». Уплотняется печень при хронических гепатитах, лейкозах, амилоидном перерождении, становится твердой при циррозе и каменистой при раке или метастазах злокачественных опухолей.

Край печени закругляется при венозном застое, гепатитах, гепатозах, жировой инфильтрации , амилоидозе, а при циррозе он чаще плотный, острый и неровный. Бугристый и неровный край печени встречается при раке, циррозе, гуммозной форме сифилиса.

В случаях, когда происходит растяжение капсулы печени (например, при венозном застое, гепатитах) или воспалительный процесс затрагивает ее серозную оболочку (перигепатит), при пальпации печени появляется умеренная, а иногда и выраженная болезненность. Разной интенсивности болезненность печени при пальпации выявляется и при большинстве других приведенных выше заболеваний.

Аускультация.

В диагностике заболеваний печени аускультация имеет ограниченное значение. В некоторых случаях над печенью выслушивается шум трения брюшины при перигепатите, напоминающий шум трения плевры.

Заключение:Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

В норме жёлчный пузырь не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под края печени, а его плотность меньше плотности брюшной стенки. Пальпация желчного пузыря производится в том же положении больного и по тем же правилам, что и пальпация печени в области его проекции (точка пересечения правого наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги (точка Маккензи) при неувеличенной печени, в случаях же гепатомегалии или гепатоптоза пальпировать желчный пузырь необходимо у нижнего края печени, найденного перкуторно).

Если удается прощупать желчный пузырь, то определяют его форму, размеры, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Увеличенный жёлчный пузырь может пальпироваться в виде округлого грушевидного или яйцевидного образования, пассивно сдвигаемого вправо или влево и подвижного при дыхании, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Увеличение желчного пузыря происходит за счет растяжения его содержимым. Количество желчи в пузыре увеличивается, когда приток ее не изменен, а отток затруднен или вовсе невозможен вследствие непроходимости общего жёлчного протока.

При сдавлении общего жёлчного протока раковой опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска жёлчный пузырь значительно увеличивается в размерах. При этом он безболезнен, гладкий, эластичный, подвижный. В редких случаях жёлчь может растягивать пузырь вследствие атонии его стенок и недостаточного его опорожнения. При длительной закупорке камнем пузырного протока или его сдавлении извне жёлчь из пузыря всасывается, а он наполняется транссудатом в очень большом количестве (водянка жёлчного пузыря), при этом пузырь значительно увеличен, эластичный, дающий зыбление, безболезненный.

Если нет сращений с окружающими органами (в результате перихолецистита) пузырь довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании и при пальпации. В случае присоединения инфекции водянка переходит в эмпиему, появляется резкая боль при пальпации, стенки пузыря становятся напряженными и эластичными. При воспалении пузырь может быть растянут серозным или гнойным экссудатом, пузырь становится болезненным, стенки его уплотняются. При выраженном развитии спаек вследствие перихолецистита стенка пузыря представляется неровной, бугристой, малоподвижной. При растяжении жёлчного пузыря наполняющими его камнями, иногда ощущается неровная мелкобугристая поверхность стенки. При раковом новообразовании жёлчного пузыря стенка его становится уплотнённой, бугристой и болезненной. В случаях увеличенного, поддающегося пальпации жёлчного пузыря говорят о положительном симптомеКурвуазье-Террье.

При закупорке общего жёлчного протока камнем пузырь редко достигает больших размеров, так как при жёлчнокаменной болезни он обычно сморщивается вследствие хронического воспалительного процесса, стенки теряют способность растягиваться и пузырь становится недоступным пальпации (симптом Курвуазье отрицательный).

При пальпации желчного пузыря в случае его заболевания часто определяется напряжение правой прямой мышцы живота в верхней его части, т.н. “мышечная защита”, являющееся висцеро-моторным рефлексом с брюшины.

При заболеваниях желчного пузыря (желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите) значительно чаще удается не пропальпировать желчный пузырь, а выявить характерные болевые точки и симптомы. Болевые точки выявляются методом проникающей пальпации, для чего ладонь плашмя прикладывают к поверхности тела и мякотью концевой фаланги полусогнутого II или III пальца производят в процессе выдохов (при вдохе палец фиксируют) давление вначале слегка, затем усиливая его — при появлении боли давление прекращают. Болезненность определяют в следующих точках, соответствующих пузырю участках кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда):

1. точка желчного пузыря (см. выше);

2. холедохопанкреатическая точка — у наружного края прямой мышцы живота справа на 4-5 см выше пупка;

3. эпигастральная зона;

4. точка диафрагмального нерва — болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно большими пальцами) в промежутке между ножками обеих кивательных (грудино-ключично-сосцевидных) мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках должны быть одинаковы. У больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли сильнее. В случае более выраженной болезненности справа говорят о положительном френикус-симптоме (симптоме Мюсси-Георгиевского);

5. плечевая (акромиальная) точка. Захватывают ладонями правый и левый плечевые суставы и первыми пальцами надавливают в области акромиальных отростков (спрашивают, где ощущение давления или боли сильнее);

6. нижний угол правой лопатки (сравнивают с углом левой);

7. паравертебральные точки справа от VIII до ХI грудных позвонков;

8. точки Боаса: у свободного конца ХI и ХII правых ребер;

9. на 4-5 см правее ХII грудного позвонка;

10. зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — большие зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся в разные стороны от точек Маккензии Боаса на уровне IХ-ХI межреберий справа;

11. точка Харитонова: область справа от остистого отростка 1V грудного позвонка на уровне верхней трети лопатки;

12. точка Препарского или солярный синдром: область мечевидного отростка;

13. точка Йонаша: затылочная область справа у прикрепления трапециевидной мышцы, в зоне прохождения большого затылочного нерва;

14. точка Бергмана : над верхним краем правой глазницы у переносицы;

15. точка подколенной ямкисправа;

16. плантарная точка: на внутренней поверхности правой стопы.

Пальпаторно определяют симптомы:

1. симптомКера— сложенные вместе II-III пальцы в процессе выдохов (на вдохе руку фиксируют) вводят мякотью в правое подреберье в точке проекции желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох животом, но пальцы не отпускают. Смещающийся при вдохе пузырь наталкивается на пальпирующие пальцы и, если больной ощущает боль, с-м Кера считают положительным — бывает при хронических холециститах (исследование можно проводить большим пальцем правой руки, вводя его под правую реберную дугу в области пузырной точки так, чтобы осязающая поверхность пальца была обращена вверх);

2. симптом Мерфи. Проводится аналогично с-му Кера: равномерно надавливают большим пальцем или сложенными вместе II-III пальцами в точке жёлчного пузыря и просят больного глубоко вдохнуть, если больной не может сделать вдох из-за резкой боли, говорят о положительном с-ме Мерфи, что бывает при острых холециститах.

3. симптом Алиева — надавливание на точки Маккензи и Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальцами, но и боль, идущую вглубь в направлении жёлчного пузыря.

У здорового человека проперкутировать жёлчный пузырь нельзя, так как он почти не выступает из-под печени; в случае значительного растяжения пузыря содержимым над ним определяется тупой звук, область которого сливается с тупостью печени. Перкуторно определяются симтомы, характерные для заболеваний жёлчного пузыря.

1. симтом Ортнера-Грекова— болезненность при поколачивании ребром ладони (локтевой стороной кисти) по реберной дуге на областью жёлчного пузыря (для сравнения проверяют симптом на симметричном участке реберной дуги слева).

2. симптом Лепене-Захарьина — болезненность при поколачивании II-III пальцами в точке жёлчного пузыря при спокойном дыхании.

3. симптомВасиленко— болезненность при поколачивании в точке жёлчного пузыря на вдохе.

4. симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла лопатки больной одновременно с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию боли вглубь в область жёлчного пузыря.

5. симптом Айзенберга-11 — больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки. Сотрясение жёлчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9746 — | 7375 — или читать все.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник