Меню Рубрики

Виден ли фиброз печени на узи форум

Фиброз печени – процесс, характеризующийся замещением печеночной ткани на соединительную. В результате заболевания происходит нарушение функционирования органа. На начальной стадии очень сложно распознать болезнь. Фиброз печени на УЗИ проявляется изменением структуры органа.

Процесс рубцевания ткани не возникает как отдельная болезнь. Для развития заболевания необходимы факторы, которые запустят механизм образования соединительной ткани. Первопричины болезни разделяют на следующие группы:

  1. Врожденные заболевания:
  • галактоземия;
  • гемохроматоз;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • врожденный фиброз.
  1. Приобретенные заболевания:
  • гепатит;
  • отравления;
  • билиарный цирроз;
  • гепатоз;
  • сопутствующие патологии.

Процесс замещения печеночной ткани на соединительную развивается очень медленно и человек при наличии незначительного фиброза не ощущает никакого дискомфорта. Первые симптомы чаще всего возникают на поздних стадиях заболевания. Отсутствие специфических жалоб — это главная опасность болезни. Врачи рекомендуют при появлении следующих признаков необходимо пройти комплексное обследование для уточнения диагноза:

  • головная боль;
  • желтушность кожи, склер;
  • периодические боли в области правого подреберья;
  • носовые и другие кровотечения;
  • слабость, общее недомогание;
  • вздутие живота;
  • зуд кожи;
  • отсутствие аппетита, тошнота, рвота;
  • повышение температуры тела.

Совокупность вышеперечисленных симптомов может указывать на накопление вредных веществ, которое возникло в результате болезни печени или желчного пузыря.

Для постановки окончательного диагноза назначают дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

  1. Клинический анализ крови. Снижение уровня: лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина. Увеличивается показатель СОЭ. Иногда повышается уровень лейкоцитов.
  2. Общий анализ мочи. В моче появляется: белок, билирубин, цилиндры.
  3. Биохимический анализ крови. Нарушение электролитного равновесия и изменение уровней: холестерина, белка, билирубина, мочевины, протромбина, фибриногена и других компонентов крови.
  4. Иммунологические исследования. Необходимы для исследования иммунитета и выявления первичного заболевания, которое могут вызывать: вирусы, бактерии или паразиты.
  5. Фибротест, фибромакс. Позволяет оценить степень рубцовых изменений органа.
  6. Биопсия. Относится к золотому стандарту в диагностике фиброзирования печени. Только по результатам биопсии можно поставить точный диагноз.
  7. Эластография. Представляет собой современную разновидность ультразвука. На специальном приборе патологические измененные гепатоцитов подсвечиваются синим цветом.
  8. КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости. Эти инструментальные методы предназначены для детального изучения структуры пораженного органа. Полученных данных недостаточно для постановки окончательного диагноза.

При проведении диагностики получить однозначный ответ на вопрос о том виден ли фиброз печени на УЗИ невозможно. Поскольку изменение эхогенности и структуры органа может происходить при других заболеваниях, его можно легко спутать с другой болезнью.

Зачем проводят ультразвуковую диагностику и как определить фиброз по УЗИ, спросите вы? Распознать патологический процесс в паренхиматозном органе можно только по косвенным признакам. У пациентов с дегенеративным заболеванием печени наблюдается: асцит, изменение кровотока в воротной вене и увеличение размеров самого органа.

На данный в момент в мире не существует единого препарата с противофиброзным действием. Лечение болезни начинают с диеты. Терапия основывается на устранении причины болезни, снижении интенсивности воспалительных процессов и подавлении активности звездчатых клеток в паренхиматозном органе.

Этиотропную терапию необходимо начинать с правильного питания, нормализации массы тела, отказа от употребления гепатотоксичных веществ. Назначают стол №5 по Певзнеру. После обследования узнают о причине развития. В зависимости от первопричинных факторов назначают: антибиотики, тромболитики, детоксицирующие, иммуномодулирующие, антигельминтные, противопротозойные средства.

Предотвратить дальнейшее замещение нормальной ткани на фиброзную можно при помощи лекарств, которые снижают воспалительные процессы в печени: цитостатики, антиоксиданты, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства, гепатопротекторов.

Главным производителем фиброзных клеток в печени являются звездчатые клетки. Вывод: чем больше активируется звездчатых клеток, тем больше появляется фиброзных. Подавить активность продуцентов патологических клеток можно при помощи лекарств из группы: интерферонов, ингибиторов АПФ, антипролиферативных средств, корректоров микроциркуляции и антагонистов эндотелиновых рецепторов.

Как правило, фиброз печени является обратимым процессом. При неэффективности медикаментозного лечения проводят оперативное вмешательство. При несвоевременно начатом или неправильно подобранном лечении может начаться цирроз.

Специфической профилактики фиброза нет. Но здоровый образ жизни и правильное питание существенно снижают риск развития патологии. Избегайте чрезмерного употребления алкогольных напитков и стрессов.

Прогноз для жизни пациента зависит от: причины возникновения патологического процесса, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, скорости распространения фибриновой ткани в печени и индивидуальных особенностей организма.

источник

Обмен знаниями, общение и поддержка людей с гепатитом

Сообщение Мэри » 17 янв 2014 12:41

Сообщение Gudvin » 17 янв 2014 13:37

Сообщение Мэри » 17 янв 2014 13:44

Сообщение Gudvin » 17 янв 2014 14:55

Сообщение Мэри » 17 янв 2014 15:10

Сообщение Мэри » 18 янв 2014 07:24

Сообщение Мэри » 18 янв 2014 16:28

Сообщение Саша78 » 18 янв 2014 23:10

Сообщение Саша78 » 18 янв 2014 23:13

Сообщение Stalk_U » 18 янв 2014 23:45

да — при избавлении от вируса фиброз «отскакивает» назад;

На генотип Вы анализ не сделали?

Сообщение Мэри » 19 янв 2014 08:05

Доброе утро! Дорогие мои, Stalk_U и Саша78. Спасибо за ответы и поддержку. 31-го января будут готовы ВСЕ мои анализы — и интерлейкин и генотип и все остальное (точно 1а и 1б нет — сдавала анализ в 2001 году. в те стародавние времена, наверное, только так и делали на Волокамке в гепатологическом центре -«результат — 1а и 1б — не обнаружены»). Я уже зарегистрировалась на Вашем форуме, но пока результатов анализов нет, не стала открывать свой терапийный дневник (не с чем). Буду сидеть в этой моей теме. 5-го февраля иду на прием к одному врачу, тогда уже в своем дневнике опишу, что назначили. а 8-го февраля пойду к другому специалисту, посмотрю, совпадут ли их мнения по поводу терапии. Там же хочу фиброскан еще раз сделать. Хотя уже думаю, может и не стоит — вдруг еще хуже результат будет. Я уже в холодильнике градусник положила, чтобы температуру для пегов отслеживать. Родителям со страшными глазами велела градусник не трогать, а то они уже несколько раз его вынимали.

Мой вес 53 кг, рост 168 см. Занимаюсь фитнесом. Может я пресс закачала, от этого погрешность фиброскана. Явных кубиков на животе нет, но некий фитнес-рельеф присутствует. Я привыкла везде ходить и сидеть с напряженными мышцами пресса, может и на фиброскане по привычке их напрягла, хотя мне и говорили расслабиться. Трансы тоже были повышены — АЛТ-102, АСТ — 70.

Про селезенку — не увеличена. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность — средняя, селезеночная вена не расширена:d — 6мм, (N до 9мм), ССК-22,1 см/с, ЦДК — направление и форма кровотока не изменены.
Еще раз спасибо.

источник

Фиброз печени – это заболевание, при котором нормальная паренхиматозная ткань печени заменяется соединительной тканью, в результате чего печень теряет свои функции.

Болезнь длительное время развивается бессимптомно. Это затрудняет диагностику и лечение.

Рассмотрим более подробно, что такое фиброз и как с ним справиться?

Причины возникновения фиброза печени:

  • самая основная – алкоголизм, в результате повышенной нагрузки печень работает на износ;
  • неправильное питание (чрезмерное употребление жирной и жареной пищи, фаст-фуда и пр.);
  • длительное лечение сильнодействующими медицинскими препаратами;
  • отравление химикатами;
  • вирусный гепатит (особенно С);
  • тяжелые системные заболевания (сахарный диабет, гипертиореоз, желчекаменная болезнь);
  • снижение иммунитета.

Отдельно различают такое заболевание как врожденный фиброз печени. Это тяжелый, генетически обусловленный процесс, в результате которого страдает не только печеночная ткань, но и сосуды, и желчные протоки. Формируются аномалии в печени еще во время внутриутробного развития.

Предшествует фиброзу хроническое воспаление органа.

Чтобы отграничить патогенный очаг, печень начинает вырабатывать соединительную фиброзную ткань. Она плотнее, чем паренхима печени, потому на органе формируются рубцы.

Соединительная ткань содержит в себе большое количество коллагена и межклеточного вещества. Фиброзная ткань нарушает способность печени выполнять свои функции, из-за чего страдает весь организм.

Различают три типа фиброза в зависимости от происхождения:

  • первичный нецирротический – возникает на фоне хронических заболеваний сердца, эхинококкоза и бруцеллеза. Проявляется процесс нарушением проходимости печеночных сосудов, в результате чего страдает питание органа;
  • перипортальный – вызван заражением органа гельминтами (шистосомоз);
  • наследственный фиброз (описан выше).

В зависимости от расположения очагов фиброза выделяют:

  • венулярный – очаги в центре печени;
  • перицеллюлярный – поражается оболочка гепатоцита (структурная единица печени);
  • зональный – большие очаги фиброза, нарушается структура всего органа, он состоит сплошь из соединительнотканных тяжей;
  • перидуктальный – поражена ткань возле желчных протоков;
  • смешанный фиброз.

Для фиброза печени нет специфической симптоматики. Чаще всего заболевание диагностируют случайно, во время обследования соседних органов.

При заболевании возможны следующие проявления:

  • тяжесть и ноющая боль в правом подреберье;
  • снижение аппетита;
  • расстройства пищеварения (тошнота, рвота);
  • нарушения стула;
  • слабость и сонливость;
  • раздражительность;
  • головные боли.

Все эти симптомы появляются после 2-3 стадии фиброза. Они могут быть проявлениями другого заболевания, потому диагностика фиброза печени существенно затруднена.

В запущенных случаях (3-4 стадия) присоединяется желтуха, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), зуд кожных покровов, изменение цвета мочи и кала, нарушения сознания (печеночная энцефалопатия).

При появлении патологических симптомов пациент обращается в поликлинику. Лечением и диагностикой данного заболевания занимает гастроэнтеролог либо врач-терапевт.

Для того чтобы поставить диагноз, доктор проводит осмотр. На начальных стадиях он будет не информативен. Но если у пациента фиброз 3 или 4 степени, то при пальпации будет заметно увеличение печени в размерах, а также ее более плотная структура. Пациент может пожаловаться на болезненность при надавливании.

Дополнительно для диагностики используют:

  • общий анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов, повышенное СОЭ;
  • общий анализ мочи – наличие в нем белка, цилиндров, билирубина;
  • биохимический анализ крови – повышение активности всех печеночных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ и пр.);
  • УЗИ печени – во время обследования можно выявить увеличение органа в размерах и изменение его структуры: тяжи соединительной ткани, очаги фиброза, паразитарные кисты, расширение желчных протоков и сосудов печени;
  • непрямая эластометрия – выполняется с помощью фиброскана, позволяет оценить структуру печени без нарушения целостности кожных покровов. Аппарат оценивает эластичность тканей: фиброзная ткань более плотная, чем нормальная паренхима печени;
  • МРТ, КТ – определяется количество и качество фиброзных очагов.
Читайте также:  Где делают операцию по удалению кисты печени

Но чтобы поставить диагноз «фиброз печени» обязательно нужно провести биопсию. Во время обследования с помощью толстой трепанационной иглы (под контролем УЗИ) берут кусочек пораженной печеночной ткани для анализа.

Для оценки стадий фиброза используют следующую шкалу:

Образование фиброзной ткани

  • 0 степень – фиброза нет;
  • фиброз 1 степени – нарушена функциональность печени. Портальные тракты имеют звездчатую форму. Если заболевание обнаружено вовремя и начато лечение, прогноз благоприятный;
  • фиброз 2 степени – количество фиброзных очагов увеличивается. Появляются единичные перегородки в печеночных долях. С помощью лекарственных препаратов возможно нормальное функционирование печени;
  • фиброз 3 степени – печень пронизана тяжами из соединительной ткани, ее размеры увеличены, желчные протоки расширены. Прогноз неблагоприятный. Лекарственная терапия дает незначительное облегчение.
  • 4 степени – заболевание переходит в цирроз, который не поддается лечению. Единственная возможность выжить с таким диагнозом – трансплантация печени.

Если у пациента есть противопоказания к биопсии (сниженная свертываемость крови, паразитарные кисты, тяжелое состояние больного) диагноз «фиброз печени» можно поставить на основании эластометрии.

В терапии выделяют несколько направлений:

  • воздействие на причину заболевания (противовирусная, антигельминтная терапия);
  • устранение воспаления;
  • торможение роста фиброзной ткани.

Для снижения воспаления используют:

  • гормональные противовоспалительные средства – Преднизолон, Метилпреднизолон;
  • гепатопротекторы – способствуют восстановлению печеночной ткани: Эссенциале, Карсил, Урсосан, Урсофальк, Гептрал, Гептор, Урсолив, Ливодекса (применяются в течение месяца);
  • антиоксиданты – блокируют окислительные процессы в клетках печени: витамины Е, С, А;
  • иммуносупрессоры – лекарства, подавляющие патологическую активность иммунной системы: Азатиоприн;
  • цитостатики –средства, блокирующие быстрое деление фиброзных клеток: Метотрексат, Методжект.

Для подавления роста фиброзной ткани назначают:

  • иммуномодуляторы – Виферон, Эргоферон (длительность приема 10-14 дней);
  • вещества, улучшающие микроциркуляцию – Пентоксифиллин;
  • антипролефиративные средства – снижают продукцию соединительных клеток: Альтевир.

Большое значение имеет коррекция образа жизни. Пациенту нужно полностью отказаться от алкоголя, а также ограничить использование гепатотоксичных препаратов (НПВС, стероиды и пр.). Обязательно нужно привести свой вес к нормальным цифрам и скорректировать питание. В рационе должно быть достаточно свежих овощей и фруктов, а также нежирного мяса и рыбы.

Данное заболевание легче предотвратить, чем вылечить. Для этого нужно правильно питаться, не злоупотреблять алкоголем и лекарственными препаратами. Избегайте стрессов и переутомлений. Чаще бывайте на свежем воздухе.

Сколько живут люди при фиброзе печени? Если заболевание диагностировано на ранних стадиях, то вполне вероятно, что пациент доживет до старости. При поздней диагностике (3-4 стадия) продолжительность жизни – 5-12 лет.

Чтобы вовремя начать лечение заболевания, проходите профилактический осмотр у доктора хотя бы раз в год.

Первыми признаками является:

  1. Снижение работоспособности;
  2. Повышенная утомляемость;
  3. Неустойчивость к психологическим и физическим нагрузкам.

При обследовании можно обнаружить увеличение селезёнки. В анализе крови выявляют снижение уровня всех форменных элементов (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Рубцовую ткань можно увидеть лишь на УЗИ или при исследовании биоптата.

На более поздних стадиях фиброза печени присоединяется снижение иммунитета, на теле могут появиться сосудистые звёздочки, синяки. Нередко больные жалуются на рвоту с примесью крови. В тяжёлой степени часто возникают кровоизлияния из вен пищевода. Печень увеличивается в размерах. При отсутствии лечения процесс переходит в такое заболевание, как цирроз.

Комбинация этих двух заболеваний приводит к постоянному ухудшению состояния здоровья человека. Вылечить пациента невозможно.

Чем сильнее выражен фиброз при гепатите, тем быстрее заболевание переходит в цирроз и тянет за собой осложнения в виде развития недостаточности печени или рака.

От начала развития заболевания до появления первых клинических симптомов проходит от 5 до 10 лет.

Зависимо от локализации рубцовой ткани фиброз может быть:

  • перицеллюлярный – поражает межклеточное пространство печени;
  • перивенулярный и венулярный – размещается в центре печёночных долек;
  • перидуктальный – соединительная ткань распространяется вокруг жёлчных протоков;
  • септальный – гепатоциты отмирают, а вместо них образуются септы. Происходит нарушение структуры печени;
  • смешанный – объединяет признаки нескольких вышеперечисленных форм фиброза. Встречается чаще остальных.

Типы фиброза:

  1. Перипортальный: возникает при нарушении обмена веществ, заражении трематодами.
  2. Нецирротический: развивается после перенесения гепатитов, медикаментозной или алкогольной интоксикации, ожирения, инфекционных поражений, сердечной недостаточности.
  3. Кардиальный: возникает при болезнях сердца и сосудов.
  4. Очаговый: развивается при застое крови в печени или повышении давления в её сосудах.
  5. Врождённый: считается наследственным заболеванием.
  • Гепатит аутоиммунного, вирусного или токсичного характера.
  • Биллиарный цирроз.
  • Патология желчевыводящих путей.
  • Алкогольная интоксикация.
  • Вирусные заболевания: мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция.
  • Наследственная предрасположенность.
  • После приёма фармакологических препаратов: ретиноиды, противоопухолевые и противоревматические средства.
  • Венозный застой в печени (синдром Бадда-Киари).
  • Повышение перипортального давления.

На первых степенях болезни пациент не ощущает каких-либо кардинальных изменений. Начинать диагностику фиброза печени необходимо со сбора анамнеза. У больного уточняют наличие болей, изменений на коже, уровень работоспособности и другие признаки. Также выясняют есть ли у него генетическая склонность к этой патологии.

После этого назначают комплекс лабораторных исследований:

  • общий анализ мочи и крови,
  • биохимия крови,
  • маркеры на гепатиты и антитела,
  • копрограмма.

Чтобы исключить цирроз, определяют антимитохондриальные, антимононуклеарные и антигладкомышечные антитела.

Для выявления очагов соединительной ткани проводят УЗИ. Отличить фиброз от цирроза поможет МРТ. Чтобы установить степень заболевания, назначают эластографию печени.

После этих методов диагностики проводят биопсию под контролем УЗИ. Она позволяет исключить рак и цирроз. Также назначается эзофагогастродуоденоскопия. Иногда отправляют на консультацию к гастроэнтерологу.

Если симптомы и методы говорят о фиброзе печени, приступать к лечению следует незамедлительно. Начинают с назначения диеты. Больному запрещают есть продукты, которые плохо влияют на состояние печени. Соль использовать также нельзя. Категорически запрещено употребление алкоголя. Отменяются все препараты, которые больной принимал до этого.
Из медикаментов применяют гепатопротекторы, иммуномодуляторы, иммунодепрессанты. Также назначают лечение сопутствующих заболеваний, используют препараты для устранения симптомов: противовоспалительные, гормональные, обезболивающие. Чтобы прекратить разрастание очагов рубцовой ткани, назначают цитостатики.

Тяжёлые степени заболевания требуют хирургических методов лечения. Очень важно предотвратить переход в цирроз. Для этого назначают препараты, улучшающие обменные процессы. Если же развился цирроз, спасти больно можно только с помощью пересадки печени, после которой последует долгий период восстановления.

Это заболевание даёт множество осложнений:

  1. Бесплодие.
  2. Переход фиброза печени в цирроз.
  3. Варикозное расширение вен пищевода, их разрыв с последующим внутренним кровотечением.
  4. Образование злокачественной опухоли – карциномы, метастазы в соседние органы.
  5. Перитонит, асцит.
  6. Печёночная колопатия, гастропатия.
  7. Гепаторенальный синдром (тяжёлая форма печёночной недостаточности). Наблюдается при переходе в цирроз.
  8. Психические расстройства.
  9. Печёночно-лёгочный синдром.

Если говорить, сколько времени можно жить с фиброзом, то средняя цифра составляет 30 лет. Но при своевременно начатом устранении симптомов можно восстановить функции печени и этот период увеличится до 50 лет. Исходя из этого, можно сказать, что прогноз благоприятный.

При постановке такого диагноза пациенту предоставляется группа инвалидности в зависимости от степени прогрессирования болезни.

Чтобы предотвратить развитие фиброза печени, следует устранить факторы, вызывающие его. При наличии гепатитов стоит ограничить психические нагрузки, а также пройти полный курс лечения. Придерживаться диеты, употреблять побольше овощей, фруктов. Копчённые, жаренные, жирные и горячие продукты лучше не есть, так как они негативно влияют на состояние печени.

Также нужно регулярно проходить осмотры у врача, УЗИ и эндоскопическое исследование. При необходимости принимайте поливитаминные комплексы, откажитесь от употребления алкоголя, наркотиков, никотина.

После проведения УЗИ можно установить степень прогрессирования фиброза и прогноз развития. Сделать это можно по шкалам, например, по системе МЕТАВИР.

  • F0 – фиброз отсутствует.
  • F1 – портальный фиброз. При проведении лечебных мероприятий возможно полное восстановление.
  • F2 – перипортальный фиброз с небольшим числом септ.
  • F3 – можно рассмотреть множество септ.
  • F4 – цирроз.

Чем тяжелее стадия заболевания, тем меньше шансов на полное восстановление органа.

Фиброз печени – достаточно серьёзное заболевание, но при адекватном лечении можно добиться полного выздоровления и свести к минимуму развитие осложнений.

Автор: Серенькая Ольга Михайловна,
специально для сайта Moizhivot.ru

Печень часто подвергается негативному воздействию на фоне разнообразных патологий. Одним из самых распространенных печеночных осложнений является фиброз или печеночная фиброма. Она не относится к самостоятельным патологиям, а формируется вследствие патологий, определенным образом затрагивающих печеночные структуры.

Печеночный фиброз относится к компенсаторным процессам, когда поврежденные ткани органа замещаются рубцовой тканью. Подобная патология наблюдается практически при всех хронических печеночных заболеваниях, сопровождающихся медленным и прогрессирующим разрушением структур органа.

Подобные осложнения связаны с тем, что фиброзные ткани по определению не обладают какой-либо способностью функционировать. Поэтому печеночный фиброз можно назвать состоянием, при котором здоровая паренхима органа замещается патологическими фиброзными структурами, не имеющими никакой функциональности.

При воздействии на печеночные клетки гепатотропных факторов вроде патогенных микроорганизмов или лекарственных препаратов отчасти происходит их повреждение, что запускает механизм активации специализированных клеточных структур.

В результате подобных процессов происходит скопление фиброзных тканей, полностью замещающих нормальные клетки органа. Именно активация этих звездчатых клеток и является пусковым механизмом развития печеночной фибромы.

Спровоцировать фиброзные процессы в печеночных тканях могут достаточно разнообразные факторы, к которым можно отнести:

  • Спиртное. Алкогольная фиброма обычно развивается на фоне неумеренного потребления алкоголя в течение 7-8-летнего периода.
  • Гепатиты вирусного происхождения (Д, С, В), при которых развиваются острые воспалительные поражения тканей органа.
  • Наследственные факторы, для которых типично наличие фибромы у ближайших родственников больного.
  • Вирусные патологии вроде инфекционного мононуклеоза или цитомегаловирусной инфекции.
  • Иммунные сбои, к которым относятся аутоиммунные поражения протоковых желчных структур (билиарный цирроз первичного характера), аутоиммунный гепатит – когда иммунные клетки начинают нещадно уничтожать собственные печеночные клеточки.
  • Гепатит токсического происхождения, при котором печень поражается химикатами, ядами, токсическими веществами и пр.
  • Патологии желчных путей, например, желчнокаменная болезнь, склерозирующий холангит первичного типа или внепеченочная обструкция желчевыводящих путей.
  • Прием медикаментозных средств, обладающих гепатотропным воздействием. К таковым относят противоопухолевые лекарства, препараты ретинола и ретиноиды, противоревматические средства.
  • Венозный застой в печени.
  • Гипертоническая болезнь портальной формы.
  • Некоторые генетически обусловленные патологии вроде болезни Вильсона-Коновалова и пр.
Читайте также:  Как почистить печень собаке в домашних условиях

Как видно, факторов, способных спровоцировать данную патологию достаточно, поэтому важнейшее значение имеет правильное выявление этиологии.

На начальных этапах фиброзные печеночные процессы никак себя не выражают, обычно первая симптоматика начинает проявляться спустя 5 лет с начала развития, а то и позднее. Лишь комплексная и всесторонняя диагностика позволяет правильно установить диагноз пациента.

Достаточно часто в патологический процесс вовлекается селезенка, что только осложняет достоверную диагностику.

Первыми патологическими проявлениями считаются признаки быстрой утомляемости, отсутствие устойчивости к физическим, а также психологическим нагрузкам и пониженная работоспособность.

Со временем пациент замечает патологическое снижение иммунных сил, на поверхности тела образуются непонятные кровоподтеки, сосудистые звездочки, может появиться кровавя рвота, что говорит о кровоизлиянии пищеводных вен. Печень начинает необратимо увеличиваться, а без лечения развивается цирроз.

Обычно при фиброзных повреждениях на фоне гепатита прогрессирование патологии имеет постоянный и необратимый характер.

В процессе развития патологических процессов происходит изменение печеночных структур, крайним этапом которых является цирроз.

Естественное протекание гепатитов напрямую зависит от скорости развития фиброзной патологии. Вирус заметно влияет на прогрессирование патологических процессов, что у каждого пациента может проявляться по-разному, у кого-то развитие необратимых изменений замедляется, а у кого-то, наоборот, ускоряется.

Но в большинстве случаев патологическая клиника стремительно нарастает, быстро развивается цирроз, который еще больше осложняет течение гепатита.

У пациентов появляется болезненный дискомфорт в подреберье справа, постоянно мучают головные боли, часто присутствует гипертермия, вес снижается, склеры и кожный покров приобретают желтизну, а в животе и на голенях все чаще проявляется скопление жидкости.

У мужчин на фоне фиброза и гепатита падает либидо и развивается гинекомастия. Возникают поведенческие изменения, печень продолжает неуклонно увеличиваться в размерах, на передней стенке брюшины наблюдается варикоз, моча приобретает темный оттенок.

Психические расстройства проявляются в постоянном пессимистическом настроении, чрезмерной раздражительности и встревоженности. Пациенты испытывают необъяснимый страх, у них снижена самооценка и концентрация, они часто испытывают беспричинную вину, пребывают в заторможенном состоянии.

Фиброз в зависимости от этиологии, локализации патологического процесса и его распространенности классифицируется на несколько клинических форм:

  1. Перипортальный – имеет паразитарное происхождение и возникает на фоне заражения трематодами, сопровождается образованием фиброзной ткани вокруг желчных ходов и гепатоцитов;
  2. Кардиальный – развивается вследствие сердечно-сосудистых патологий или недостаточности миокарда;
  3. Врожденный – к нему приводят генетически обусловленные вещественнообменные нарушения;
  4. Очаговый – проявляется мелкими рубцовыми образованиями на месте печеночных узелков, что говорит о раннем выявлении фиброза;
  5. Септальная форма характеризуется массовым омертвением печеночных тканей с активным формированием соединительнотканных прослоек, что стремительно ведет к нарушению долечного строения органа;
  6. Смешанный – встречается чаще всего, сопровождается характерными признаками и изменениями всех существующих фиброзных форм.

Гепатологи выделяют четыре последовательных стадии развития печеночного фиброза:

  • Первая степень характеризуется незначительными изменениями в паренхиме органа, хотя внешние небольшие изменения в печени уже обнаруживаются, становятся заметными соединительнотканные образования. Если патология выявится на данном этапе, то прогнозы на выздоровление благоприятные.
  • Вторая степень сопровождается серозными изменениями, расширяются портальные структуры, что незамедлительно отражается на внешнем виде органа. При отсутствии терапии данная стадия приводит к тяжелым осложнениям.
  • Третья степень фиброза характеризуется активным формированием соединительнотканных структур. На этом этапе фиброз приобретает мостовидную форму. Исход может стать благоприятным при условии положительной реакции организма на проводимую терапию и неукоснительного соблюдения пациентом всех врачебных рекомендаций.
  • На четвертой стадии патологического процесса, которая считается финальной, рубцовые структуры полностью опутывают печеночные ткани, формируются ложные доли. Вылечить патологию теперь поможет только хирургическое вмешательство, подразумевающее трансплантацию донорского органа.

По шкале Метавир печеночный фиброз подразделяется на пять степеней:

  • F0 – фиброза нет;
  • F1 – неполное функционирование печени, нарушен межклеточный обмен между органом и кровью;
  • F2 – патологические изменения нарастают, площадь поражения увеличивается, заболевание тяжело поддается медикаментозному воздействию;
  • F3 – образуются уплотнения в паренхиме органа, прогнозы неблагоприятные, при отсутствии терапии фиброз переходит в терминальную стадию;
  • F4 – развивается цирроз, без трансплантации пациента ждет смертельный исход.

Существуют и другие степени определения тяжести фиброзного поражения печеночных тканей, например, система Кноделя, по которой:

  • – фиброза нет;
  • 1-4 – незначительная степень фиброза;
  • 5-8 – начало воспалительных процессов;
  • 9-12 – умеренная выраженность воспалительных повреждений;
  • 13-18 – поражения органа имеют серьезный и необратимый характер.

По шкале Исхак печеночная фиброма классифицируется иначе:

  • Стадия 0 – фиброз не обнаружен;
  • Стадия 1 – происходит формирование коротких септ с незначительным затрагиванием портальных путей;
  • Стадия 2 – прогрессирование фиброза, затрагиваются значительные портальные площади;
  • Стадия 3 – поражение распространяется на большие площади;
  • Стадия 4 – увеличивается количество септ;
  • Стадия 5 – выявляется неполный печеночный цирроз;
  • Стадия 6 – цирроз развивается в полную силу.

Правильное определение фиброзной стадии позволяет гепатологу подобрать максимально эффективную терапию.

Диагностические исследования при фиброзных поражениях печеночных структур носят масштабный характер и включают массу процедур. Проводится анамнестический анализ со сбором жалоб больного, анализом его жизни и семейной наследственности.

Обязательно оценивается психическая составляющая пациента, чтобы понять, есть ли признаки печеночной энцефалопатии вследствие поражения головномозговых клеток продуктами распада.

источник

Уважаемая Олеся, для выяснения причин Ваших запоров необходимо дообследование в объеме фиброколоноскопии (для исключения органической патологии толстой кишки), рентген исследование пассажа по толстой кишке (для выяснения времени прохождения содержимого по толстой и прямой кишке), компъютерная пневмокинезометрия (для замера показателей чувствительности и моторной активности прямой кишки). После этого исключив органические проблемы с толстой кишкой и проанализировав полученные данные дообследований Ваш гастроэнтеролог откоректирует диету (возможно разрешит многое из того, что Вы себе запрещали), добавит регулярные физические упражнения, возможно добавит в пищу клетчатку. Ничего опасного в диффузных изменениях печени нет, а вот, то, что без рекомендаций доктора Вы ограничиваете поступление необходимых питательных веществ и будет влиять в 28 лет на печень и другие органы.

Здравствуйте,в 2011 году прошел исследование КТ печени:
Первuчно выполнено орuенmuровочное наmивное спuральное сканuрованuе срезами 3.0мм
Жuровая клеmчаmка брюшной полосmи u забрюшuнного просmрансmва развumа досmаmочно. На фоне жuровой клеmчаmки чеmко определяюmся u дuфференцuруюmся
органы u mканu. Выраженных uзменений клеmчаmки брюшной полосmи в виде очагов помуmненuя или уплоmненuя не определяеmся.
По ходу mолсmого ч mонкого кuшечнuка выраженных uзмененuй, узловых образованuя u периферической uнфильmрации жuровой клеmчаmки не оmмечено.
Прu оценке органов верхнего эmажа брюшной полосmи печень расположена обычно.
Определяеmся ассuмеmричное сmроенuе печени за счеm субаmрофuи левой u хвосmаmой доли печенu, правая доля увеличена в размерах — 155 мм, кранuокаудальный размер правой долu — 173мм. Печень с чеmкuми, но бугрuсmымu конmурамu, капсула наmянуmа.
Внуmреннее сmроение паренхuмы печени uзменено за счеm обедненuя сосудuсmого рuсунка паренхuмы печени,
Сmрукmура паренхuмы печени неоднородная. Определяеmся множесmвенные гuподенсивные консолидuрованные очаги с плоmносmью блuже к жидкосmной — 24-30 HU (некроз?). Максuмальное скопление очагов оmмечаеmся вокруг вороmной вены. По периферии дaнныx учасmков определяеmся фчброзная mкань в виде узкого ободка с
показаmелями плоmносmи 62-69 HU,
Такuм образом, происходum оmmеснение сохранившейся паренхuмы печени к периферическuм отделам печени с плоmносmными харакmерuсmuками 49 — 54 HU.
Так же в сmрукmуре паренхuмы печени определяеmся множесmво мелкuх кальцuнаmов по перчферuи долек.
Внуmрuпеченочные ч внепеченочные желчные проmоки не uзменены, не расшuрены без
признаков холесmаза u окклюзии. Пузырный проmок до 5.5 мм.
Желчный пузырь размерами — 54хЗlх29 мм, с чеmкuми конmурами и умеренно слегка неравномерно уmолщенной сmенкой до 3.8 мм, В полосmи желчноео пузыря
ренmгенопозиmивных конкременmов не определяеmся. В положении пациенmа лежа на спuне определяеmся феномен седuменmацuи гусmой желчи в шейке и mеле желчного
пузыря до уровня 1/2 его объема,
Порmальная вена не расшuрена дuамеmр ее 12 мм,
В зоне сканuрованuя выраженного увеличенuя лuмфаmчческuх узлов не опреOеляеmся,
мягкие mкани живоmа без особенносmей.
С целью проведенuя uсследованuя: КТ — ангuографии чревного сmвола u проведенuя 3
-ех фазового конmрасmuрованuя печени пациенmу внуmривенно под конmролем
анесmезиологической бригады введено 140 мл йодсодержащего конmрасmного вещесmва
(далее КВ) Ульmрависm 370 мг/мл
Выполнены наmивная (ориенmuровочная), арmериальная (авmомаmчческое оmслеживание болюса) и венозная u оmсроченная фазы конmрасmuрованuя.
Арmерuалъная фаза.
В арmериальную фазу конmрасmuрованuя оmмечаеmся полноценное заполненuе aopmы и аорmальных сосудов.
В арmериальной фазе конmрасmuрованuя оmмечаеmся аномальное развumие сосудов за счеm:
1. оmсуmсmвие чревного сmвола,
2, все cocyды (общая печеночная, левая желудочная и селезеночная apmepuu) оmходяm
непосредсmвенно оm брюшной аорmы,
3. оm брюшной аорmы изолuрованно оmходяm два дополнumельных сосуда:
аберранmная правая желудочная арmерuя дuамеmром до 5.0 мм, и дополнumельный сосуд
(добавочная желудочная арmерuя?) диамеmром дo 3.5 мм. Обе арmерии подходяm и пumаюm печень, Аберранmная ПЖА не кровоснабжаеm желудок,
4. общая печеночная арmерuя расшuрена дuамеmром до 10.4 мм ( в норме до 4.0 мм),
шuрокая, uзвиmая, варuкозноuзмененная, Арmерuя аmuпично распадаеmся на веmвu за пределы печенu,
Крупные арmериальные сосуды чеmко визуализируюmся на фоне паренхuмы. Паренхuма печени в арmерuальную фазу реагuруеm на посmупление КВ в cocyды печени, плоmносmь
паренхuмы меняеmся в сmорону реакции накопленuя в пределах 67-130 HU,
Более еuпоdенсчвнъrc учасmкч mак же копяm конmрасm в преOелах 32-75 HU.
Происходum чередование нормалъной паренхuмы печени и превалuрующuх гuподенсивных учасmков, чmо создаеm впечаmление о многоочаговом поражении.
Порmальная фаза (100 сек).
В порmальную фазу чеmко прослежuваеmся вороmная вена до 11.4 мм на всем проmяженuи до уровня вороm u селезеночной вены до 12.8, в средuнном сегменmе до 11.3
мм в проекцuи слuяния с верхней брыжеечной веной.
нuжняя полая вена не uзменена.
В вороmах печени uмееmся mолько правая веmвь вороmной вены, коmорая делumся на
переднюю и заднюю веmви в mолще правой доли.
Левая доля печени гuпоплазuрована, mолшuной паренхuмы до 15 мм, не кровоснабжаеmся вороmной веной. Хвосmаmая доля оmсуmсmвуеm.
Создаеmся впечаmленuе о наличuи всего чеmырех сегменmов правой доли печени — V,
Vl, Vll, Vlll,
Учасmки нормальной паренхuмы печени uмеюm плоmносmь до 95-109 HU (сходные с
паренхuмой селезенки), а гuподенсивные учасmки до 87,95 HU,
Оmсроченная фаза (5 Muн),
В оmсроченную фазу на фоне вымываюшегося пула КВ uз паренхuмы печенu по-

Читайте также:  Печень говяжья с капустой в духовке

прежнему оmмечаюmся гuподенсuвные учасmки оmчеmливо оmделяющuхся на фоне гuперденсuвной паренхuмы с показаmелями накопленuя КВ до уровня 74 — 83 HU
(плоmносmь паренхuмы селезенки дo 65 — 68 HU) со слегка неравномерным пяmнuсmым рuсунком паренхuмы печени за счеm жuровой mкани с мелкuми кисmозными элеменmамu.
3аключенuе: Аномалuя развumuя сосудов аорmы на супрареналъном уровне.Аномалuя развumuя печенu.
Аберранmное кровОснабженuе печенu, Аберранmная правая желудочная арmерuя.
Добавочная правая желудочная арmерuя,
Оmсуmсmвuе левой веmви вороmной вены.
гuпоплазuя левой доли печенu. аплазuя хвосmаmой доли печенu.
Фокалъный жuровой сmеаmоз, преuмущесmвенно за счеm аномального кровоснабженuя печени.
В 2011 году были сданы анализы крови на гепатиты:
Альфа-фетопротеин (АФП ) 3,4 МЕ/мл Референтные
значения 0,5 — 5,5
церулоплазмин 354,9мг/л Референтные
значения 200-600
трансферрин(насыщение железом) 37,9% Референтные
значения 20-55
ферритин 92,2 нг/мл Референтные
значения 28-397
определение ДНК вируса гепатита В,
качеств. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
определение РНК вируса гепатита С,
качеств. отрицательный
определение РНК вируса гепатитаD,
качеств. отрицательный
определение ДНК вируса гепатита В,
количественное 1 ,20*103 копий/мл
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов:
1. Вирусный гепатит А
anti-HAV отрицат.
2.Вирусный гепатит В
HBsAg положит.
anti-HBs отриц.
anti-HBс положит.
anti-HBс IgM отрицат.
3. Вирусный гепатит С
anti-HCV отриц.
4. Вирусный гепатит D
anti-HDV отриц.
анализ крови:
HB 168г/л
тромбоциты 312 тыс.
эритроциты 5,61 10 в 12 степени/л
лейкоцитов 6,7 10 в 9 степени/л
э-2, с/я-60 , л-22, м-16 соэ-6 мм/ч.
биохимический анализ крови:
билирубин-40,34мкмоль/л
АЛТ-67 ед/л
АСТ-33 ед/л
ЩФ-230 ед/л
ГПТ-70 г/л
протеины-70 г/л
альбумины-45,5 г/л
глюкоза-4,7 мл/л
креатинин-103 мкм/л
мочевина-5,8 мм/л
холестерин-5,96 мм/л
протромб. время-20
Принимал по назначению врача фосфоглив 1 курс. Больше никакого лечения и обследования до апреля 2016 года не проходил.
В апреле 2016 года пршел обследование:
Биохимия:
Альбумин -48 г\л
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)-24,9 Ед/л
Аспартатам инотрансфераза (АСТ)- 24,4 Ед/л
Гамма-ГТ- 146+ Ед/л
Фосфатаза щелочная — 85 Ед/л
билирубин общий- 36,2+мкм/л
АФП( герминомы яичек, опухоли яичников. печени)-3,1
ПЦР — диагностика:
Вирусный гепатит В-кач. .ДНК обнаружена .
Вирус гепатита В — колич. 7.9х10*2 копий/мл
Вирус гепатита D кач- РНК не обнаружена
Серология:
Гепатит В Hbe Ag отрицательный
HBsAg (колич.) -1835,84 МЕ/л
HBsAg (подтверждающий) — положительный
Общий анализ крови:
HB г/л — 142 22.04.16
— 133 27.04.16
эритроциты- 3.86
3.73
тромбоциты- 187
272
лейкоциты -9,3
7
П\я- 0
2
С\я -66
52
э -1
3
л -26
38
м -7
5
СОЭ -10
9
Биохимия:
АЛТ-31 22.04.16
36 18.04.16
АСТ-29
29
Билирубин общ. 29,4
25
Билирубин прямой 7,67
6,9
ЩФ 203
ГГТП 100
Белок 64
Альбумин 45,6
Холестерин 4,39
Глюкоза 5,3
Креатинин 80
Мочевина 4,9
Амилаза 79
Кровь на маркеры вирусных гепатитов от 22.04.16
Вирусный гепатит А
Anti-HAV положит.
Вирусный гепатит В
HBsAg положит.
Вирусный гепатит С
Anti- HCV отриц.
Вирусный гепатит D
Anti-HDV отриц.
фиброскан (эластометрия) 24,8(Kpa)F4
Дуплексное исследование сосудов печени и селезёнки:
Печень: Правая доля 1ЗЗ мм, визуализация левой доли затруднена. Размеры не увеличены.
Эхогенность печени диффузно повышена.
Структура однородная, мелкозернистая.
Края ocтpыe.
Звукопоглащение снижено.
Сосудистый рисунок усилен,
Желчные протоки не расширены. Холедох 4 мм.
Желчный пузырь: размеры 60 х 25 мм, не увеличен.
Форма — овальная.
Стенка утолщена» уплотнена — 4 мм.
Содержимое однородное.
Конкременты не определяются,
Селзенка: рaзмеры 95 х 50 мм. не увеличена.
Cтруктypa однородная.
Эхогенность средняя.
Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Лимфоузлы не визуализируются
Воротная вена расширена до 15 мм, ЛСК 28 см/с. кровоток гепатопетальный. визуализируется
коллатерали в области ворот печени с извитым ходом.
печеночные вены — 9-10 мм, не расширены, ЛСК 24 cм/c.
Нижняя полая вена — 19 мм, не расширена, ЛСК З0 см/с.
Селезёночная вена — 7 мм, не расширена, ЛСК 22 cм/c.
Вены проходимы, кровоток фазный, синхронизированный с дыханием. Признаков тромбоза вен не выявлено.
Брюшная аорта — 19 мм, проходима, не расширена, ЛСК 1 10 см/с, кровоток магистральный.
Чревный ствол не визуализизируется.
Общая печёночная артерия — 5.0 мм. ЛСК 115 см/с.
Селзёночная артерия * 5,5 мм, ЛСК 85 см/с.
Стенки артерий не утолщены, проходимость сохранена, кровоток ламинарный. Признаков
экстравазальной компрессии сосудов не выявлено.
Заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени. Гипоплазия левой доли печени
Узи признаки портальной гипертензии.
Видеогастроскопия:
Пищевод : Свободно проходим, просвет не изменен, стенки эластичные.
Слизистая розовая, гладкая, блестящая, налета нет.
Варикозные вены — нет.
Кардиальная розетка сомкнута полностью, рефлюкса желудочного содержимого нет.
Желудок: Среднего объема, содержит около 40 мл. слизистого секрета.
Складки среднего калибра. Перистальтика глубокая.
слизистая умеренно гиперемирована, отечна, желудочные поля выражены.
Рельеф ровный. Слизистая истончена и атрофична в виде очагов.
привратник: сокращен, округлой формы, проходим свободно, рефлюкса желчи нет,
луковица ДПК: не деформирована, среднего объёма. Слизистая розовая, тусклая, несколько разрыхлена.
БДС : при осмотре торцевыМ эндоскопом не визуализируется, Продольная складка не изменена. На стенках
изменения по типу «манной крупы»
Биопсия : не взята
3аключение : Очаговый атрофический гастрит, косвенные признаки патологии
гепатопанкреатодуоденальной зоны
Помогите разобраться с моей ситуацией. Согласно фиброскану, у меня фиброз 4 степени и признаки цирроза. Посоветуйте пожалуйста, что мне делать.

источник

Общение гепCников, эскулапов и примкнувших к ним.

Тётушка а разве по простому УЗИ доктор может определить наличие фиброза печени?

У меня АЛТ — 52 и АСТ еще с 2009 года повышены (это были первые анализы, но тогда не делали на гепатиты), может быть что геп у меня давно, и есть фиброз и уже сейчас нужно что то делать для восстановления печени.

СПАСИБО за ответы!

ulitka
я тоже об этом подумала, что именно фиброз по узи никак нельзя определить, можно посмотреть на сколько увеличена печень ну или там края какие..
А меня это и волнует, что если у меня гепс например с 15 лет то сейчас может быть 2-3 фиброз и нужно что то делать для печени, таблетки и т.д.
Биохимия всю теру была выше нормы, только вот последний анализ (после 24 уколов) стали АЛТ и АСТ в норме.

Высокий
я до пвт фиброскан не делала, поэтому отследить динамики не получится

А почему все говорят, что если терра пройдена уже, то не интересно знать фиброз. да, я тут читала, что лечение останавливает развитие фиброза, но не лечит же его
И еще возник вопрос: клетки печени вообще и те которые поврежденные фиброзом восстанавливаются.

источник

Фиброз – это всего лишь слово в
субъективном описании УЗИ. Это не диагноз, — не факт, что есть именно фиброз.
Такое могут еще написать на жировой гепатоз – ожирение печени, а могут и на норму.

Эх, если бы Вы знали что такое УЗИ…

Если бы Вам самой сделать прямо сегодня УЗИ ОБП в пяти
учреждениях, а потом разложить перед Вами все эти протоколы, вот тогда
Вы поймете что такое УЗИ – насколько оно субъективно.

Нет, я не говорю, что УЗИ – это профанация. Просто разную ценность
имеют разные УЗ-признаки. Так, описание опухоли на полпеченки (не Ваш случай) значимо,
а описание повышенной эхогенности с невнятным вердиктом фиброз – совсем другое
дело.

Не надо Вам пробиваться к гепатологу. Посетите обычного
терапевта. Обсудите включение в план обследования следующих тестов:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар. Печеночные пробы (билирубин с фракциями, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП). Исключение вирусных гепатитов В и С (HBsAg и антитела к НCV).

С уважением, Александр Юрьевич.

Мобильный телефон: +38 (066) 194-83-81
+38 (096) 909-87-96
+38 (093) 364-12-75

Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381
СКАЙП: internist55
ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

Персональный сайт: http://riltsov.kh.ua

Это была не реклама, а подпись к моей консультации. Я не даю рекламу, и не нуждаюсь в ней. Никого на прием не зазываю. Мне работы хватает! Но если возникли вопросы – звоните по телефону или по скайпу!

Не стесняйтесь. Помогу, чем смогу!

Очная консультация возможна для харьковчан и тех, кто может приехать в Харьков.

Тел.: +7 (985) 195-27-91 E-mail: kras-nov40@mail.ru

Сайты консультанта:
www.echinococcus.ru
www.pancreonecrosis.ru
www.iSono.ru
www.pankreatitu.info
www.klinika23.ru
www.биопсия-узи.рф
Темы консультаций:

  • ультразвуковая диагностика;
  • все виды минимально инвазивных хирургических вмешательств под контролем ультразвука;
  • хирургическая гастроэнтерология;
  • организация лечения в Москве и за рубежом по всем направлениям;

По средам у Владимира Ивановича дежурство. На вопросы ответит с опозданием в 2-3 дня.

Администрация сайта обращает ваше Внимание! Уважаемые пациенты! Не забывайте регистрироваться на сайте! При необходимости ответить лично пациенту, незарегистрированные пользователи такого ответа не получат. При повторных обращениях — воспроизводите полностью ВСЮ предшествующую переписку (пишите дату и номера вопросов). Иначе консультанты Вас «не узнают». Можно дополнять вопросы или отвечать на вопросы консультантов в «Сообщениях» под вашим вопросом. Их отправят консультантам.
Получив ответ, не забывайте поставить оценку(«оцените ответ»). Я благодарен Всем, кто счел возможным и нужным — оценить ответ !

Помните, что за понравившейся ответ (консультацию) можно воспользоваться специальной опцией сайта «Сказать спасибо», где Вы можете выразить свою благодарность консультанту, купив ему немного бонусов на нашем сайте. Надеемся, что предложенные размеры бонусов не вызовут у Вас ничего, кроме улыбки, своей несерьезностью.

источник