Болезни печени: гепатозы, гепатиты, цирроз печени. Осложнения и причины смерти при циррозах печени. Алкогольная болезнь: ее виды и патоморфологические проявления.
Уровень современной медицины требует от врача максимально точной диагностики заболеваний с указанием (там, где это возможно) их этиологии. Это полностью относится к диагностике заболеваний печени, поскольку метод биопсийного исследования открывает большие возможности в раскрытии этиологии болезней печени и назначении высокоэффективного этиотропного лечения. В настоящее время одним из основных методов прижизненной диагностики заболеваний печени является гистологическое исследование печеночного биоптата. Широкое применение этого метода в клинике сформировало новое направление в медицине — клиническую гепатологию.
Классификация болезней печени.
5. Врожденные аномалии строения (кистозная печень)
ГЕПАТОЗЫ — группа острых и хронических заболеваний печени, преобладающими при которых являются дегенеративные изменения паренхимы. Среди гепатозов выделяют наследственные формы, которые не так редки: наследственные липидозы, наследственные гликогенозы, наследственный пигментный гепатоз (болезнь Вильсона-Коновалова). Многие из этих болезней заканчиваются циррозом печени. Приобретенные гепатозы делятся на острые и хронические.
ОСТРЫЙ ГЕПАТОЗ: токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз печени; острая желтая дистрофия печени). Развивается при экзогенных отравлениях гепатотропными ядами (ядовитые грибы, гелиотроп, соединения фосфора, мышьяка), а также при эндогенных интоксикациях (сепсис, тиреотоксикоз, токсикоз беременных). Токсическая дистрофия печени может иногда развиваться при острых вирусных гепатитах — т.н. острый вирусный гепатит с массивными некрозами печени. Токсическая дистирофия печени не всегда является острым процессом — она может быть подострой или даже хронической, растягиваясь на месяцы до одного года и более.
Патологическая анатомия. Выделяют начальную стадию желтой дистрофии, когда происходит жировая дистрофия гепатоцитов в центрах долек, далее развивается их некроз с аутолитическим распадом и резорбцией, печень имеет желтый цвет, вначале может несколько увеличиваться в размерах, затем, с 3-4 дня, ее размеры быстро уменьшаются (почти вдвое), цвет становится серовато-глинистым. Данная стадия продолжается в течение 2 недель. Нередко развивается асцит. С 3-й недели цвет печени меняется и она становится красной (стадия красной дистрофии). Это связано с тем, что некротический детрит в центре долек резорбируется, а освободившиеся от давления клеток капиллярные синусоиды переполняются
кровью. При большом объеме поражения печени больные умирают от острой печеночной недостаточности. Если смерть не наступает, в дальнейшем формируется постнекротический мультилобулярный цирроз печени. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ: жировая дистрофия печени (жировой стеатоз печени). Развивается при хроническом токсическом воздействии на печень (алкоголь, инсектициды, хлороформ, некоторые лекарственные препараты), при сахарном диабете и общем ожирении, при кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, кишечная колиинфекция, кишечная стафилококковая инфекция).
Алкогольный стеатоз печени (ожирение печени) развивается под воздействием на гепатоциты этанола. Этанол вызывает гиперлипидемию и одновременно стимулирует синтез в гепатоцитах жирных кислот и их эстерификацию с образованием триглицеридов. Отложение несгораемых жиров в гепатоцитах облегчается также и низким потреблением алкоголиками липотропных веществ (белковая пища). Основным морфогенетическим механизмом алкогольного стеатоза является инфильтрация. Макроскопически печень увеличена, часто неравномерно, преимущественно за счет правой доли. Цвет ткани от коричневатого до желтого. Липиды при алкогольном стеатозе накапливаются преимущественно в центральных и промежуточных отделах дольки, при выраженном стеатозе липиды распределяются повсеместно. Жировая дистрофия гепатоцитов при алкогольной болезни обычно сочетается с различными видами белковой дистрофии — гидропической, баллонной, зернистой. Иногда несколько рядом расположенных гепатоцитиов с крупными жировыми вакуолями сливаются и образуют жировую кисту; вокруг нее развивается воспалительная реакция, иногда с наличием гигантских клеток.
Жировая дистрофия печени при алкогольной болезни процесс обратимый и через 2-4 недели после полного прекращения приема алкоголя жир из печени исчезает. Исчезновение жира начинается с центральных отделов
долек. Для алкогольного стеатоза характерно развитие перивенулярного фиброза (склероз вокруг центральных вен) — начальной стадии цирроза печени. Этим признаком алкогольный стеатоз отличается от жировой дистрофии печени при сахарном диабете и ожирении. Другой особенностью алкогольного стеатоза является сидероз купферовых клеток печени.
Гепатиты — группа острых и хронических заболеваний печени, преобладающими при которых являются очаговые или диффузные воспалительные изменения печеночной ткани. Различают первичные и вторичные гепатиты. Первичные инфекционные гепатиты в основном представлены вирусными и лептоспирозными. К первичным неинфекционным гепатитам можно отнести токсические гепатиты — алкогольный, медикаментозный. Вторичные инфекционные гепатиты развиваются при многих тяжелых инфекционных заболеваниях — пневмонии, перитониты, сепсис, малярия и др.
В настоящее время насчитывают 7 типов вирусных гепатитов: А,B,C,D,E,F,G. Из них 3 типа — А, Е и F передаются алиментарным путем (эпидемический гепатит, болезнь Боткина), все же остальные — это сывороточные гепатиты, передающиесчя парентерально. Среди сывороточных гепатитов наибольшую актуальность имеют 2 типа — В и С, которые часто ассоциируются друг с другом, вызывая тяжелые прогрессирующие поражения печени, плохо поддающиеся лечению, и имеющие высокую вероятность трансформации в цирроз и рак.
Различают следующие формы острого вирусного гепатита (эпидемического и сывороточного): классическая циклическая с желтухой, безжелтушная, холестатическая и гепатит с массивными некрозами печени (см. острую токсическую дистрофию печени).
Маркеры вирусного поражения печени: наличие частиц вируса (при электронной микроскопии); присутствие вирусных антигенов (обычно HBs-Ag), выявляемое гистологически и иммуногистохимически; белковая дистрофия гепатоцитов (гидропическая и баллонная), коагуляционный некроз гепатоцитов с появлением телец Каунсильмена, воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов, появление матово-стекловидных гепатоцитов, «песочные» ядра, мультилобулярный цирроз печени в финале.
Хронические вирусные гепатиты делятся на хронические активные (агрессивные) и хронические неактивные (персистирующие). Хронический активный (агрессивный) гепатит (ХАГ) обычно связан с вирусами гепатита В и С — отмечается белковая дистрофия гепатоцитов, некроз гепатоцитов на периферии долек, воспалительная инфильтрация проникает в центр долек, окружая и разрушая гепатоциты. В исходе формирование цирроза печени.
Хронический неактивный гепатит (ХНГ) — дистрофические изменения гепатоцитов имеются, но некрозы отсутствуют, воспалительная инфильтрация сосредоточена только в перипортальных трактах, отмечаются склеротические изменения долек. Вероятность трансформации в цирроз мала.
Считается доказанным, что развитие алкогольного гепатита начинается с появления в гепатоцитах алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Алкогольный гиалин представляет собой результат извращенного синтеза гепатоцитами фибриллярных цитоплазматических белков (возможно, имеющих отношение к цитоскелету клетки). Алкогольный гиалин обладает антигенными и хемотаксическими свойствами, стимулирует лимфоциты и макрофаги, активирует коллагенообразование фибробластами, вызывает хемотаксис ПМЯЛ. Появление большого количества алкогольного гиалина в гепатоцитах является плохим прогностическим признаком. Помимо этого для алкогольного гепатита характерны гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, некрозы групп гепатоцитов, в дальнейшем центролобулярные некрозы, наличие среди клеток воспалительных инфильтратов большого количество ПМЯЛ, сидероз купферовых клеток. При длительном течении алкогольного гепатита может сформироваться монолобулярный септальный цирроз печени. Однако есть данные, согласно которым цирроз при алкогольном поражении печени возникает лишь при наличии сопутствующего хронического вирусного гепатита В (или С).
Маркеры алкогольного поражения печени: жировая дистрофия гепатоцитов, очаги колликвационного некроза гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, содержащий большую примесь ПМЯЛ, гемосидероз купферовых клеток, перивенулярный фиброз, монолобулярный септальный цирроз печени.
Развиваются при длительном употреблении гепатотоксических медикаментов: тетрациклин, пуромицин, анаболические стероиды, противозачаточные стероидные гормоны, изониазид, ипрониазид. Установлено, что среди всех больных с желтухами у 2-5% имеется медикаментозное поражение печени.
Морфологические маркеры лекарственного поражения печени: жировая дистрофия гепатоцитов, очаги колликвационного некроза вокруг центральных вен, наличие большого количества эозинофилов в воспалительных инфильтратах, образование неспецифических гранулем, поражение желчных капилляров с развитием холестаза в периферических отделах долек, монолобулярный цирроз печени.
Хроническое заболевание печени, основой которого является извращенная регенерация печеной ткани в ответ на ее острые или хронические повреждения. В зависимости от этиологических факторов циррозы делят на инфекционные (в первую очередь вирусные), токсические (в первую очередь алкоголь и его суррогаты, а также лекарственные препараты), обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов,
циррозы при тезаурисмозах), холестатический, застойный (кардиогенный) цирроз. Могут быть врожденные циррозы у детей, связанные с внутриутробной инфекцией вирусами гепатита В, цитомегалии или герпеса. Среди наших больных наиболее часто встречаются вирусные и алкогольные циррозы печени.
Общая патоморфология циррозов печени.
Независимо от вида цирроза и стадии заболевания печень с поверхности и на разрезе всегда бугриста, узловата или зерниста, а на ощупь
плотная. В начале процесса печень может быть увеличена в размерах, в дальнейшем она может уменьшаться из-за нарастания атрофических процессов. Наиболее крупная по размерам цирротическая печень — при алкогольном циррозе, атрофические формы цирроза более характерны для постнекротических его форм. Величина узловатых разрастаний в печени при циррозе зависит от его вида, соответственно чему различают 2 основных морфологических вида циррозов — мелкоузловой и крупноузловой. Данные узловатые разрастания представляют собой узлы-регенераты, которые построены преимущественно из ложных долек и соединительной ткани. Образование при циррозе печени ложных долек является основным морфогенетическим событием.
Что такое ложная долька и чем она отличается от истинной печеночной дольки ? Ложная долька представляет собой продукт извращенной регенерации печеночной ткани и в отличие от истинной дольки лишена нормальной архитектоники своего строения (нет радиального расположения печеночных балок, центральные вены могут отсутствовать или располагаться эксцентрично, триады неполные и могут также отсутствовать). Ввиду нарушенного строения ложные дольки не могут нормально функционировать: из-за нарушения притока крови нет полноценной конъюгации гепатоцитами токсичного первичного билирубина и нет качественной детоксикации кишечных метаболитов (отсюда печеночноклеточная недостаточность при циррозах с клинической картиной прогрессирующей хронической токсической энцефалопатии), из-за нарушения архитектоники желчных капилляров образующаяся желчь не выводится полностью из дольки в кровь и развивается паренхиматозная (печеночная) желтуха. Недостаточное поступление в кишечник желчи приводит к нарушению эмульгирования и всасывания жиров, развивается вторичная мальабсорбция с потерей веса, гиповитаминозами А,Д,Е, К, замедлением свертывания крови, появлением сосудистых «звездочек» на коже.
Существует 2 основных морфогенетических механизма образования ложных долек при циррозе печени. Первый — при хронических активных гепатитах, когда воспалительная инфильтрация проникает в глубину долек, соединительная ткань по стихании воспаления также врастает вглубь дольки и как бы отхватывает, «откусывает» часть дольки. Из этого отделившегося фрагмента формируется в дальнейшем ложная долька, которая лишена собственных сосудов и желчных капилляров. Таким же путем формируются ложные дольки при хроническим венозном застое в печени (застойный кардиогенный цирроз печени через стадию «мускатной» печени). Разрастающаяся в печени соединительная ткань имеет вид тонких прослоек. Данный морфогенетический механизм лежит в основе формирования монолобулярного мелкоузлового (микронодулярного) цирроза печени (септальный цирроз печени), который является сравнительно доброкачественным по своему течению.
Второй механизм реализуется при развитии в печени массивных некрозов паренхимы (т.н. постнекротический цирроз печени). При этом происходит гибель обширных участков печеночной паренхимы, и источником ее последующей регенерации (если больной не умирает в стадию острой печеночной недостаточности) являются сохранившиеся небольшие островки из уцелевших гепатоцитов, часто расположенных друг от друга на значительном расстоянии. Сохранившиеся гепатоциты, лишенные стромального каркаса (который управляет регенерацией гепатоцитов), начинают регенерировать хаотично, что приводит к формированию ложных долек (мультилобулярный цирроз). Отличием данной формы цирроза от предыдущей является образование крупных узлов-регенератов (макронодуляный цирроз) с грубыми прослойками соединительной ткани. Разрастающаяся при циррозах печени соединительная ткань резко нарушает внутрипеченочную гемодинамику и выведение желчи по желчным протокам (кровеносные сосуды и желчные протоки сдавливаются и склерозируются). В результате возникают печеночная желтуха и что особенно важно — портальная гипертензия. Последняя сопровождается компенсаторным расширением коллатеральных венозных сосудов — портокавальные и кавакавальные анастомозы (вены передней стенки живота, вены слизистой желудка и нижней трети пищевода, вены париетальной брюшины, геморроидальные вены) и образованием асцита. Расширенные вены пищевода и слизистой желудка могут быть источником тяжелых пищеводно-желудочных кровотечений, скапливающаяся в полости брюшины асцитическая жидкость может инфицироваться из кишечника и приводить к развитию асцит-перитонита. Таким образом, при циррозах печени в стадию декомпенсации процесса развиваются: печеночная недостаточность, желтуха, портальная гипертензия с асцитом и асцит-перитонитом, пищеводно-желудочные кровотечения. Возможна также трансформация узлов-регенератов в гепатому — рак печени.
Хронический алкоголизм — понятие больше социальное и социально-юридическое. Медицинским эквивалентом этому является термин «алкогольная болезнь».
Клинико-морфологические формы алкогольной болезни.
1. Алкогольные поражения печени (гепатическая — стеатоз, гепатит, цирроз);
2. Алкогольная кардиомиопатия (кардиальная — жировая дистрофия миокарда с его умеренной гипертрофией и дилатация полостей сердца и сердечной недостаточностью);
3. Алкогольная энцефалопатия (мозговая) и нейропатия (алкогольные полиневриты).
4. Алкогольная нефропатия (ренальная — хронические гломерулонефриты и гломерулопатии, острый и хронический тубуло-интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность при отравлении суррогатами алкоголя — «токсическая почка»);
5. Поражения поджелудочной железы и ЖКТ (гастро-панкреатическая — хронический атрофический гастрит, хронический калькулезный панкреатит);
Этиологическими факторами гепатитов являются многие из тех, которые вызывают гепатозы: алкоголь, лекарственные препараты. Вместе с тем имеется большое количество инфекционных гепатитов, среди которых основное значение имеют вирусные гепатиты.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / Тексты лекций / ЛЕКЦИЯ 14 — ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай
Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной гибелью гепатоцитов, избыточным фиброзом и перестройкой архитектоники печени с формированием структурно-аномальных регенераторных узлов и развитием функциональной недостаточности печени, портальной гипертензии и синдрома гиперспленизма. В Международной классификации болезней (МКБ-10) ЦП присвоен шифр К 74.
Статистические данные о распространенности ЦП в разных странах Европы свидетельствуют о росте этого заболевания. Смертность от ЦП, по данным ВОЗ, в Европе, США и Японии за последние 20 лет достигла 10-20 случаев на 100 тыс. населения и имеет стойкую тенденцию к росту. ЦП относится к числу основных причин смерти людей в возрасте 35-64 лет.
Этиология ЦП. Выделяют 3 группы причин ЦП (табл. 1).
Хронические вирусные гепатиты В, С, D и др. (?);
криптогенные (с неустановленным этиологическим фактором).
хронический аутоиммунный гепатит.
кардиальный фиброз печени (застойный);
действие лекарств и токсичных веществ (метотрексат и др.);
Сегодня инфекционисты и терапевты убеждены в существовании этиологической цепочки: острый вирусный гепатит В, С, D, G и, возможно, другие хронический гепатит цирроз печени гепатоцеллюлярная карцинома. При этом алкоголь может выступать как самостоятельный этиологический фактор, а также как фактор, способствующий хронизации вирусного заболевания печени. Криптогенными, вероятно, являются те виды ЦП, которые обусловлены действием ряда гепатотропных вирусов, идентификация которых еще не освоена, а также скрываемым алкоголизмом, реже – неалкогольным стеатогепатитом.
Патогенез ЦП включает несколько механизмов, первичным из которых являются некрозы гепатоцитов. Печеночные клетки могут быть повреждены непосредственным воздействием этиологических факторов (алкоголь, гепатотропные вирусы) либо продуктами воспаления, они могут также становиться объектом иммунной и аутоиммунной агрессии. Некрозы гепатоцитов при ЦП также связаны с развитием ишемии в центральных зонах ложных долек в результате снижения кровотока, уменьшения количества венозных и артериальных сосудов. Определенную роль в формировании некрозов гепатоцитов играют иммунологические нарушения, обусловленные дисфункцией Купфферовских клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-, интерлейкины и др.). Ключевую роль в синтезе цитокинов играет эндотоксемия, которая при ЦП в первую очередь связана с развитием избыточного бактериального роста в кишечнике, транслокацией кишечных бактерий и их токсинов в систему воротной вены и лимфу и поступлением их в печень.
Определенная роль в цитолизе гепатоцитов принадлежит холестазу в результате задержки компонентов желчи в гепатоцитах и билиарной системе. Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения метаболизма и всасывания желчных кислот в кишечнике и повреждения ими холангиоцитов.
Вторым чрезвычайно важным звеном патогенеза ЦП является фиброгенез. Основным продуцентом компонентов соединительной ткани являются звездчатые клетки (клетки Ито), располагающиеся в пространстве Диссе. Клетки Ито, активированные цитокинами либо продуктом метаболизма алкоголя – ацетальдегидом, секретируют тканевые ингибиторы металлопротеиназ, что приводит к разрушению матрикса в пространстве Диссе и отложению коллагена I, III и V типов с формированием фибрилл и фибронектина. Данные процессы лежат в основе капилляризации синусоидов, нарушающей обмен веществ между печеночной клеткой и кровью и участвующей в формировании портальной гипертензии.
Субэндотелиальный фиброз приводит к утрате части фенестр с последующим нарушением процессов желчеобразования, желчевыделения и транспеченочного кровотока.
Морфологическая характеристика. В развитии ЦП вирусной и алкогольной этиологии имеет значение некроз гепатоцитов с последующим развитием их аномальной регенерации и фиброзных септ, присоединением иммунного воспаления, дистрофических процессов и, в первую очередь, жировой дистрофии гепатоцитов. Важно, что при развитии ЦП не происходит восстановления архитектоники сосудистой системы органа и системы желчных капилляров, а развиваются внутрипеченочные анастомозы, причем эти явления развиваются диффузно в паренхиме печени. В развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление тканевого роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.
Темпы развития фиброза и цирротических узлов неодинаковы при различных вариантах заболевания. При вирусном и алкогольном ЦП структура долек нарушается уже на ранней стадии болезни, причем начальные проявления алкогольного ЦП развиваются преимущественно в зоне центральных вен. Происходит формирование мелких узлов регенерации диаметром 1-3 мм (мелкоузловая или микронодулярная форма). Крупноузловая или макронодулярная форма характеризуется узелками диаметром свыше 3 мм и регистрируется чаще после вирусных гепатитов и на поздних стадиях болезни. У части пациентов имеет место картина смешанного поражения печени, сочетающая микро- и макронодулярное поражение.
Клиническая картина и патогенез основных синдромов. Клинические проявления ЦП очень демонстративны, в своем развитии заболевание проходит последовательно стадию начальных проявлений, развернутую стадию, в которой выделяют периоды компенсации и декомпенсации, а также терминальную (дистрофическую) стадию.
Стадия начальных проявлений ЦП аналогична клиническим проявлениям хронического вирусного гепатита. Границей между этими состояниями является сформированный синдром портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом носит транзиторный характер и выявляется, как правило, только в период активного гепатита в связи с репликацией вируса и некрозом гепатоцитов. В обоих случаях типично наличие умеренной гепатомегалии, желтухи, неопределенных тупых болей в верхних отделах живота, кожного зуда, снижения массы тела, субфебрилитета, носовых кровотечений.
Развернутая стадия ЦП характеризуется наличием больших и малых гепатологических синдромов.
Астеновегетативный синдром проявляется слабостью, бессонницей, снижением работоспособности, эмоциональными расстройствами.
Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности обусловлен гиперплазией ретикулогистиоцитарных клеток ткани печени и селезенки, а также выраженным венозным застоем. Консистенция органов, как правило, плотная.
Значительное увеличение селезенки при ЦП часто сопровождается синдромом гиперспленизма. Он проявляется сочетанием анемии, лейкопении и тромбоцитопении при достаточном или увеличенном числе клеточных элементов костного мозга. Эти явления обусловлены депонированием и усиленным разрушением клеток периферической крови в пульпе селезенки, а также в связи с выработкой антител против форменных элементов крови.
Помимо селезеночного гемолиза в развитии анемии у больных ЦП имеют значение повторные кровопотери при кровотечениях из пищеварительного тракта, а также нарушение обмена витамина В12 и фолиевой кислоты при поражении печени.
В основе синдрома печеночно-клеточной недостаточности лежит нарушение функций печени. Он проявляется энцефалопатией, для которой, прежде всего, типично нарушение чередования периодов сна и бодрствования с ночным беспокойством и дневной сонливостью. Энцефалопатия объясняется нарушением дезинтоксикационной функции печени, в первую очередь, по отношению к свободному аммиаку, вырабатываемому кишечной микрофлорой.
Характерны геморрагические нарушения в виде повышенной кровоточивости, предрасположенности к кровотечениям из слизистых оболочек пищеварительного тракта, связанной как с недостаточной продукцией цирротически измененной печенью факторов свертывания крови, так и с тромбоцитопенией.
В связи с нарушением белковосинтезирующей функции печени у больных развивается недостаточность питания, в отдельных случаях достигающая степени кахексии. Уменьшение продукции альбуминов и, соответственно, понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови приводит к задержке жидкости и появлению отеков.
С этим синдромом связано появление так называемых «внепеченочных знаков цирроза» или кожных стигм. К их числу относят «печеночный» (малиновый) язык и губы, пальмарную эритему, гинекомастию и нарушение соответствующего полу типа оволосения, ксантомы и ксантелазмы, кожную пигментацию бронзового оттенка, телеангиэктазии в виде «сосудистых звездочек» на коже лица, шеи, верхнего плечевого пояса. Эти многообразные признаки объясняются снижением скорости инактивации печенью биологически активных веществ и гормонов.
С высоким уровнем циркулирующего свободного гистамина и глюкокортикоидов связывают развитие эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Кроме того, нарушается и метаболизм лекарственных препаратов, что требует осторожности при их назначении.
Синдрому печеночно-клеточной недостаточности соответствует комплекс изменений со стороны биохимических тестов. Он проявляется снижением уровня общего белка крови и, в частности, количества альбуминов, а также активности протромбина, II, V и VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, а также повышением уровня билирубина. Диагностическое значение имеет изменение белково-осадочных (флоккуляционных) проб — повышение тимоловой и снижение сулемовой.
Синдром цитолиза связан с нарушением целостности гепатоцитов. Его наличие свидетельствует об активной фазе ЦП, в которую происходит некроз гепатоцитов с распадом их мембранных структур в связи с репликацией вирусов гепатита. Синдром характеризуется, прежде всего, повышением в крови уровня внутрипеченочных ферментов – аминотрансфераз или трансаминаз (АСТ и АЛТ), изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ-4 и ЛДГ-5), глутаматдегидрогеназы и ряда других, а также гипербилирубинемией с повышением прямой фракции.
Иммуновоспалительный (мезенхимально-воспалительный) синдром обусловлен сенсибилизацией иммунокомпетентных клеток и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Его наличие подтверждается следующими тестами: повышением уровня -глобулинов, нередко с одновременным повышением уровня общего белка; изменением белково-осадочных проб, информативность которых невелика и которые дублируют результаты исследования белковых фракций крови, но по-прежнему применяются во многих лечебных учреждениях (повышение тимоловой пробы свыше 4 ед. и снижение сулемовой пробы ниже 1,8 мл); повышение содержания иммуноглобулинов М и G при вирусных циррозах и иммуноглобулинов А – при алкогольных. Для иммуновоспалительного синдрома характерно также появление неспецифических антител, включая антитела к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям. Регистрируется изменение количества и соотношений субпопуляций лимфоцитов – хелперов, супрессоров.
Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток и поражением мельчайших желчных ходов. Его клиническим проявлением является упорный кожный зуд, появление ксантом и ксантелазм. При биохимическом исследовании крови в этом случае определяется повышение уровня холестерина, фосфолипидов и -липопротеидов, желчных кислот, билирубина, активности щелочной фосфатазы, -глутамилтранспептидазы (ГГТП).
Синдром портальной гипертензии является непременным диагностическим критерием развернутой стадии ЦП. Он обусловлен нарушением внутрипеченочного кровотока вследствие изменений естественной архитектоники органа с повышением давления в системе воротной вены. При этом происходит расширение диаметра воротной вены и вен брюшной полости, входящих в ее систему. Нормальное давление в области ствола воротной вены, определяемое методом спленопортометрии, не превышает 120-150 мм водного столба. При умеренной портальной гипертензии оно составляет 200-300, а при значительной – 350-500 и более мм водного столба.
Для портальной гипертензии характерно увеличение селезенки вследствие нарушения венозного оттока от этого органа, а также развитие порто-кавальных анастомозов. Они проявляются появлением варикозно расширенных вен в нижней трети пищевода, геморроидальных, а у лиц, сохранивших просвет пупочной вены открытым (чаще происходит ее облитерация вскоре после рождения), выявляется сеть расширенных подкожных вен передней брюшной стенки с центром в области пупка. В сочетании с асцитом такая картина получила название «головы Медузы».
Выявление отечно-асцитического синдрома свидетельствует о декомпенсации ЦП. В его патогенезе имеют значение ряд факторов: повышение давления в венозной системе брюшной полости; снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови вследствие гипоальбуминемии; вторичный гиперальдостеронизм и снижение выработки антидиуретического гормона. Нужно отметить типичную очередность появления отеков у больных ЦП – сначала формируется асцит, затем отеки нижних конечностей, в последнюю очередь – полостные отеки (гидроторакс и гидроперикард).
Гепаторенальный синдром представляет собой почечную недостаточность, развившуюся в связи с тяжелым течением ЦП. Патогенез данного синдрома в деталях не изучен. Предполагается, что в формировании снижения почечного кровотока и ХПН важная роль может принадлежать повышенному уровню циркулирующего эндотелина-1. Для гепаторенального синдрома типично наличие асцита, резкое снижение уровня натрия в моче (менее 10 мэкв/л), олигурия. Наличие гепаторенального синдрома у больных ЦП указывает на терминальную стадию болезни.
В терминальную (дистрофическую) стадию ЦП развиваются осложнения заболевания, обусловленные печеночно-клеточной недостаточностью и связанными с ней тяжелыми нарушениями белкового, водно-электролитного метаболизма и интоксикацией центральной нервной системы.
Клинические особенности циррозов печени разной этиологии. Вирусные циррозы могут развиваться в течение первого года после перенесенного острого вирусного гепатита (ранний) и после длительного латентного периода (поздний). Независимо от варианта развития болезни клиническая картина в активную фазу напоминает проявления острого вирусного гепатита и протекает со стойкой желтухой, астеновегетативным и диспепсическим синдромами, лихорадкой. Функциональная недостаточность печени появляется рано, усугубляясь в периоды обострения болезни. Для стадии развернутого ЦП типичны синдром портальной гипертензии с расширением вен пищевода и геморрагический синдром. У большинства больных имеет место спленомегалия с гиперспленизмом. Переход в терминальную стадию болезни проявляется усилением печеночно-клеточной недостаточности, развитием асцита, присоединением бактериальной инфекции. Причиной смерти большинства больных является печеночная кома, реже – осложнения портальной гипертензии.
Алкогольный цирроз может развиваться у людей, злоупотребляющих алкоголем в сроки от 5 до 20 лет, морфологически он чаще соответствует микронодулярному типу. Количество потребляемого алкоголя напрямую не коррелирует со степенью и скоростью поражения печени, но ВОЗ считает гепатотоксичными суточные дозы, превышающие 40 г чистого этанола для мужчин и 25 г – для женщин.
Начальная стадия алкогольного цирроза малосимптомна, наиболее типична гепатомегалия. Активность алкогольного ЦП определяется острым алкогольным (токсическим) гепатитом на фоне злоупотребления алкоголем. В развернутую стадию заболевания цирроз часто сочетается с другими признаками алкоголизма – полинейропатией, контрактурой Дюпюитрена, увеличением околоушных желез, атрофией яичек, выпадением волос, признаками алкогольной миокардиодистрофии и др. Асцит у этих больных появляется значительно раньше, чем у больных с вирусными ЦП. Характерно появление «сосудистых звездочек». Увеличение селезенки незначительно, либо появляется поздно. У данной категории больных терминальная стадия заболевания развивается с присоединением признаков гиповитаминоза, функциональной недостаточности поджелудочной железы, синдрома мальдигестии и значительным снижением массы тела.
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) требует отдельного обсуждения. Распространенность его невелика (23-50 случаев на 1 млн взрослого населения). Этиология заболевания неизвестна. Высказываются соображения о роли латентной вирусной инфекции. Описаны случаи семейных заболеваний.
Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина», при этом в качестве трансплантата выступает собственная печень больного. Формирование заболевания происходит в 4 морфологические стадии:
хронический негнойный деструктивный холангит;
пролиферация холангиол в перидуктальный фиброз;
фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени;
цирроз печени со всеми морфологическими признаками монолобулярного поражения органа.
Заболевание в абсолютном большинстве случаев развивается у женщин старше 35 лет.
В начальной стадии ПБЦ наиболее характерен синдром холестаза с упорным кожным зудом, который сначала имеет перемежающий характер, а со временем становится постоянным, нередко мучительным. Зуд сочетается с желтухой холестатического типа, приобретающей прогрессирующее течение. Она сопровождается повышением содержания в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено либо отсутствует. Характерно повышение активности ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, ГГТП), желчных кислот, холестерина, -липопротеидов, фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот. Типично развитие ксантелазм, образование которых прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Внепеченочные знаки в виде телеангиэктазий и пальмарной эритемы встречаются нечасто. Степень гепатомегалии весьма варьирует, спленомегалия не сочетается с явлениями гиперспленизма. Характерна деминерализация костей и признаки остеопороза.
В развернутую стадию заболевания происходит нарастание желтухи, истощение больных вплоть до кахексии, чему способствует развитие синдрома мальабсорбции вследствие билиарной недостаточности, стеатореи и нарушения всасывания жирорастворимых витаминов. Часто ПБЦ сопровождается полигландулярной эндокринной недостаточностью (гипофункция коры надпочечников, яичников, диэнцефальная патология). По мере прогрессирования болезни нарастает печеночно-клеточная недостаточность, гепатоспленомегалия, появляются признаки портальной гипертензии, однако асцит, как правило, развивается лишь в терминальной стадии болезни.
ПБЦ может сопровождаться системными заболеваниями преимущественно аутоиммунной природы — склеродермией, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, тиреоидитом Хашимото, миастенией и др.
Диагностические критерии ПБЦ:
интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на аутоиммунную природу заболевания;
повышение уровня ферментов холестаза в 2-3 раза сравнительно с нормой;
нормальные внепеченочные желчные ходы, выявляемые при УЗИ;
обнаружение антимитохондриальных антител в титре, превышающем 1:40;
повышение уровня IgM в сыворотке крови;
типичные для ПБЦ морфологические изменения в пунктате печени.
Диагноз ПБЦ ставят при обнаружении 4 и 6-ого критериев либо трех-четырех из указанных признаков.
Вторичный билиарный цирроз печени формируется вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Причиной его служат желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей, первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей.
В его клинической картине холестаз может сочетаться с признаками восходящей бактериальной инфекции печени – холангиогепатитом, который чаще имеет место при стриктурах и холелитиазе и протекает как септическое состояние. В этих случаях типичны повышения температуры тела до фебрильных цифр, длящиеся от нескольких часов до суток, с ознобами, обильным потоотделением, болями в области печени.
Течение ЦП определяется активностью патологического процесса, выраженностью печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Активность цирроза определяется выраженностью цитолитического и иммуновоспалительного синдромов. Умеренная активность ЦП диагностируется при повышении показателей тимоловой пробы до 8 ед. и -глобулинов до 30%, превышение этих границ свидетельствует о резко выраженной активности ЦП.
Показателем активности процесса выступает повышение уровня внутрипеченочных ферментов, в первую очередь, трансаминаз. Дополнительным критерием служит отклонение иммунологических показателей – повышение уровня иммуноглобулинов всех классов, выявление антител к различным компонентам гепатоцита, снижение комплиментарной активности, угнетение бластной трансформации лимфоцитов, повышение числа супрессорных/цитотоксических клеток.
В гистологическом материале морфологическими признаками активности ЦП служат появление большого числа ступенчатых некрозов, крупных участков некроза, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоидных инфильтратов в различных участках узлов регенератов, резко выраженной гидропической дистрофии, воспалительной клеточной реакции с нарушением целостности пограничной пластинки.
Декомпенсация ЦП определяется сочетанием признаков печеночно-клеточной недостаточности и осложнений портальной гипертензии. Печеночно-клеточная (паренхиматозная) декомпенсация является следствием уменьшения массы функционирующих гепатоцитов со снижением их основных функций. Сосудистая декомпенсация обусловлена развитием осложнений портальной гипертензии, главным образом, резистентного к терапии отечно-асцитического синдрома, развитием системной портокавальной энцефалопатии и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и прямой кишки.
Диагностика ЦП основана на выявлении признаков заболевания, оценке его стадии, активности, фазы, степени нарушения функций печени уточнении этиологии.
Инструментальная диагностики невозможна без ультразвукового сканирования органов брюшной полости. Оно позволяет оценить изменения размеров и плотности органа (жировая дистрофия и фиброз приводят к увеличению плотности паренхимы печени), выявить неровность поверхности, обеднение и перестройку сосудистого русла, обнаружить увеличение селезенки. Исследование позволяет количественно оценить диаметр воротной, печеночной и селезеночной вен.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют визуализировать гепатоспленомегалию и расширение венозных коллатералей. Оба исследования широко используются для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, метастатических поражений печени и гемангиом.
Эзофагогастродуоденоскопия незаменима для выявления варикозно расширенных вен пищевода и, при необходимости, их склеротерапии, а также для диагностики состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Оценка степени функциональной недостаточности печени и активности воспалительного процесса проводится с использованием биохимических тестов (печеночных проб), при необходимости — в динамике обследования и лечения пациента. Подлежат оценке общий белок и белковые фракции, фибриноген, протромбиновый индекс, холестерин, общий и прямой билирубин, мочевина, калий и натрий крови, активность трансаминаз, ГГТП, щелочной фосфатазы. При исследовании клинического анализа крови обращают внимание на число форменных элементов крови, включая ретикулоциты. Учитывая высокую вероятность кровотечений, у больных ЦП должна быть определена групповая принадлежность крови и Rh-фактор, а при необходимости исследована коагулограмма.
Для изучения этиологических факторов ЦП исследуют маркеры вирусного поражения печени (антитела к вирусам гепатита В, С, D и др.) методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноглобулины крови.
Точная диагностика степени и стадии вирусного поражения печени возможна при изучении морфологических характеристик органа с применением чрескожной либо прицельной (лапароскопической) биопсии печени и гистологического изучения биоптата.
При подозрении на первичный билиарный ЦП проводят исследование уровня антигладкомышечных, антимитохондриальных и антинуклеарных антител.
Для исключения болезни Вильсона-Коновалова необходимо изучение уровня меди крови и церулоплазмина. При подозрении на наследственный гемохроматоз показано изучение уровня сывороточного железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки. В этих случаях применением специальных методов окрашивания биопсийного материала уточняют депозиты меди и железа в гепатоцитах.
Всем больным ЦП молодого возраста необходимо исследование уровня меди и 1-антитрипсина.
источник
Патогенез цирроза печени тесно связан с его этиологией, что накладывает особый отпечаток и на характер морфологических изменений в печени. Этиологические факторы (алкоголь, вирусная инфекция, дефекты метаболизма и др.) вызывают некроз гепатоцитов. Определенное значение при этом имеют аутоиммунные реакции к печеночному липопротеиду. При массивных, субмассивных некрозах, а также при распространении некроза от центра дольки до портального тракта (мостовидный порто-центральный некроз) под действием внутрипеченочного давления наступает коллапс дольки — потеря пространства, которое ранее занимала паренхима. Восстановление печеночной ткани при этом становится невозможным. В результате сближаются портальные тракты и центральные вены, начинается разрастание соединительной ткани. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты печеночных долек регенерируют и формируют узлы-регенераты, которые вместе с остатками сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации трабекул к центральной вене. В центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выявляют портальных трактов.
Очаги регенерировавшей паренхимы и разросшиеся соединительнотканные тяжи сдавливают кровеносные сосуды, особенно тонкостенные печеночные вены, нарушается микроциркуляция, возникает облитерация венозных сосудов. Повышается внутри- печеночное давление (в 2—5 раз выше нормы), замедляется скорость портального кровотока, на 30—70 % снижается объемный кровоток в печени. Одновременно с этим соединительнотканные тяжи, постепенно врастая в глубь паренхимы, соединяют портальные тракты с центральной зоной дольки. В итоге печеночная долька фрагментируется, портальные сосуды соединяются с ветвями печеночной вены, образуя артериовенозные анастомозы (шунты). По этим анастомозам кровь из воротной вены направляется непосредственно в систему печеночной вены, минуя паренхиму печени, что резко нарушает оксигенацию и питание печеночных клеток и неизбежно ведет к появлению новых некрозов. Таким образом, прогрессирование цирроза печени идет по типу цепной реакции: некроз—регенерация — перестройка сосудистого русла—ишемия паренхимы — некроз.
В настоящее время нет единой клинической классификации цирроза печени. Классификация, предложенная V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в Гаване (1956 г.), согласно которой различали постнекротический, портальный и билиарный цирроз печени, оказалась несовершенной. В связи с этим на Международной конференции по стандартизации номенклатуры и классификации болезней печени в Акапулько (1974) было решено классифицировать цирроз печени по этиологическому принципу, а также на основании морфологических изменений. При этом цирроз печени подразделяли на микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм), макронодулярный (с диаметров узлов свыше 3 мм) и смешанный. В связи с тем что в клнической практике при постановке диагноза и назначении лечения необходимо учитывать не только этиологию, патогенез, морфологические особенности, но также стадию, активность процесса и наличие осложнений, классификация должна отражать все эти показатели: 1. По этиологии: — вирусный, — алкогольный, — токсический, — связанный с врожденными нарушениями метаболизма, — связанный с поражениями желчевыводящих путей (первич ный и вторичный билиарный цирроз), — криптогенный цирроз. 2. По степени активности процесса: — подострый (гепатит-цирроз), — быстро прогрессирующий (активный), — медленно прогрессирующий (активный), — вялотекущий, — латентный. 3. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям Чайльда-Пью—Child-Pugh — гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, гипербилирубинемия, печеночная энцефалопатия, асцит): А — компенсированная, В — субкомпенсированная, С — декомпенсированная. 4. По морфологической картине: — микронодулярный, — макронодулярный, — смешанный. 5. Осложнения: — пищеводно-желудочные кровотечения, —печеночная недостаточность (энцефалопатия О, I, II, III стадии, кома), — спонтанный бактериальный асцит-перитонит, — тромбоз воротной вены, — гепаторенальный синдром, — гепатоцеллюлярная карцинома.
К морфологическим признакам активности цирроза печени принято относить выраженность дистрофических и регенераторных изменений в паренхиме, распространенность клеточных инфильтратов в строме, нечеткость границ между узловыми регенератами и межузловой соединительной тканью. Для компенсированной (начальной) стадии цирроза печени характерна начинающаяся перестройка архитектоники печени с очаговыми псевдолобулярными структурами и единичными узлами-регенератами, для субкомпенсированной — глубокая перестройка архитектоники печени с наличием множественных узлов-регенератов, окруженных зрелой соединительной тканью. Для декомпенсированной стадии цирроза печени типично значительное уменьшение объема паренхимы при утрате дольковой структуры и выраженном преобладании фиброза. Клиника всех форм цирроза печени имеет ряд общих черт. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно. Больные обычно жалуются на слабость, повышенную утомляемость, снижение или потерю трудоспособности, частые диспепсические проявления: снижение или отсутствие аппетита, тошноту, реже рвоту, чувство распирания, тяжести или переполнения, особенно после еды, в эпигастрии и правом подреберье, могут наблюдаться нерезкая боль, вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, диарея. Нарушения сна, раздражительность особенно свойственны алкогольному циррозу. Больных беспокоят зуд кожи, боль в суставах, повышение температуры тела. Отмечаются носовые кровотечения, реже геморроидальные, снижение зрения в вечернее время («куриная слепота» — гемералопия). Из других характерных симптомов цирроза можно отметить появление гормональных расстройств: импотенцию, гинекомастию у мужчин, нарушение менструального цикла, снижение либидо у женщин, а также потерю массы тела вплоть до кахексии в терминальных стадиях. Кожа больных — серовато-грязного цвета, может наблюдаться субиктеричность или выраженная желтуха, особенно при вирусном или билиарном циррозе печени. На коже могут быть следы от расчесов, в тяжелых случаях — геморрагии. Иногда на коже появляются телеангиэктазии (паукообразные расширения артериальных сосудов — «сосудистые звездочки», впервые описанные С.П.Боткиным). Нередко наблюдают и гиперемию ладоней, иногда с желтушным оттенком («печеночная ладонь»), а в более редких случаях — изменение ногтей в виде часовых стекол, нерезко выраженное утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»). Одним из наиболее частых объективных симптомов является гепатомегалия. В большинстве случаев печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У части больных удается пропальпировать узловатую поверхность (особенно при макронодулярном поражении печени). В терминальной стадии болезни можно отметить уменьшение размеров печени. Селезенка увеличена более чем у половины больных. В далекозашедших стадиях цирроз печени может проявляться асцитом и периферическими отеками. Появлению асцита обычно предшествует вздутие живота, связанное с метеоризмом, развившимся в результате ухудшения всасывания газов в кишках при нарушении портального кровообращения. В процессе прогрессирования всех этиологических типов цирроза печени наблюдается следующая динамика перечисленных симптомов. Компенсированная стадия цирроза печени (группа А по Чайльду-Пью) клинически характеризуется появлением астеновегетативных и диспепсических расстройств, жалоб на боль в правом подреберье. Печень увеличена, имеет неровную поверхность, болезненна при пальпации. Возможно повышение активности аминотрансфераз, изменение показателей белково-осадочных проб и белковых фракций крови. При сканировании выявляют гепатомегалию и умеренно повышенное накопление радионуклида в селезенке. Однако наиболее достоверным диагностическим критерием считают пункционную биопсию печени или лапароскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.
Стадия субкомпенсации (группа В по Чайльду-Пью) сопровождается быстрым, клинически выраженным прогрессированием заболевания. На первый план выступают проявления функциональных нарушений печени: желтуха, умеренно выраженные геморрагические проявления, гинекомастия, преходящий асцит. У большинства больных увеличивается не только печень, но и селезенка, достигающая значительных размеров. При биохимическом исследовании крови отмечают значительное уменьшение уровня альбуминов и резкое увеличение содержания глобулиновых фракций, высоких цифр достигает тимоловая проба, снижен уровень протромбина, холестерина. У части больных имеются проявления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Анемия чаще носит гипохромный, микроцитарный характер, связанный с усиленным гемолизом эритроцитов в селезенке, дефицитом железа. В связи с нарушением обмена фолиевой кислоты и витамина В12, а также угнетением эритропоэтической активности костного мозга возможно развитие микроцитарной гиперхромной анемии. Усиленный гемолиз эритроцитов объясняет высокую частоту (30 %) формирования пигментных желчных камней при циррозе печени. Появление тромбоцитопении у этих больных связывают с повышенным депонированием тромбоцитов в селезенке.
Декомпенсированная стадия цирроза (группа С по Чайльду- Пью) характеризуется наличием выраженной паренхиматозной и (или) сосудистой декомпенсации. Паренхиматозная декомпенсация клинически проявляется в виде геморрагического синдрома с пурпурой и экхимозами, развитием желтухи, печеночной энцефалопатии и комы. При лабораторном исследовании выявляют снижение в сыворотке крови уровней альбумина, факторов свертывающей системы крови, синтезируемых в печени, холестерина и холинэстеразы. Проявлением сосудистой декомпенсации являются тяжелые осложнения портальной гипертензии: резко выраженная спленомегалия с развернутой картиной гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), с повышенной кровоточивостью, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, появление стабильного асцита и периферических отеков в сочетании с расширением подкожных венозных колпатералей передней брюшной стенки, пупочной грыжей.
На основании анализа большого клинического материала А.И.Хазанов (1995) дает следующую характеристику активности патологического процесса при циррозе печени:
Подострый цирроз (гепатит-цирроз) представляет собой начальную стадию развития цирроза печени на фоне острого гепатита.
Быстро прогрессирующий (активный) цирроз. Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипертензия и нарушение функционального состояния печени.
Медленно прогрессирующий (активный) цирроз. Клинические признаки активности выражены нечетко. Важное значение имеет отчетливое уплотнение и фестончатость нижнего края печени, увеличение селезенки. У всех больных отмечают изменение биохимических показателей функционального состояния печени и регистрируют морфологические признаки активности. Портальная гипертензия, функциональная недостаточность печени развиваются медленно, сравнительно часто при многолетнем наблюдении регистрируется развитие гепатоцеллюлярной карциномы.
Вялотекущий (индолентный) цирроз. Клинические признаки активности у большинства больных отсутствуют, биохимические наблюдаются только в периоды обострения патологического процесса. Морфологические признаки активности выражены умеренно. Портальная гипертензия развивается очень медленно, функциональная недостаточность печени при отсутствии повторных повреждений, как правило, не возникает. Из осложнений цирроза может наблюдаться первичный рак печени.
Латентный цирроз печени. У больных отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки активности. Портальная гипертензия и печеночная недостаточность, как правило, не развиваются. Диагноз ставится на основе гистологического исследования биоптатов печени.
Дифференциация различных этиологических вариантов цирроза печени основывается на комплексе клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований, отражающих проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдромов, а также синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
источник