Внутренние болезни печень желчевыводящие пути поджелудочная железа скачать

Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: Учебное пособие. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В

При покупке в этом магазине Вы возвращаете на личный счет BM и становитесь претендентом на приз месяца от BookMix.ru!
Подробнее об акции

Книга предназначена для семейных врачей, терапевтов, врачей других специальностей, слушателей факультетов повышения квалификации, студентов старших курсов медицинских вузов. Обо всём этом и не только в книге Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: Учебное пособие. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В (Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский)

Рецензий на «Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: Учебное пособие. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В» пока нет. Уже прочитали? Напишите рецензию первым

Отзывов о «Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: Учебное пособие. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В» пока нет. Оставьте отзыв первым

Цитат из «Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа: Учебное пособие. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В» пока нет. Добавьте цитату первым

Предложений от участников по этой книге пока нет. Хотите обменяться, взять почитать или подарить? Добавьте объявление первым!

источник

Режим: с 07 00 до 23 00 Пн-Вс

Сайт медицинских книг BookMos.ru – уникальный интернет-магазин специализированных книг по приемлемым ценам. Мы предлагаем литературу для врачей, фармацевтов, студентов и всех людей, имеющих отношение к медицине.

На BookMos.ru Вы можете заказать книги отечественных и зарубежных авторов в профессиональном переводе.

На BookMos.ru вы можете заказать книги отечественных и зарубежных авторов в профессиональном переводе.

На нашем сайте BookMos.ru Вы можете выбрать и купить лучшую Медицинскую литературу на русском и иностранных языках. Такая литература у врачей-специалистов должна быть всегда под рукой в нужный момент и обязательно в бумажном виде, а не на электронном носителе.

Только так можно быть уверенным, что нужная информация будет точной, проверенной и найдется актуально-быстро — ошибки врачей дорого обходятся пациентам и их близким.

Если Вам нужны современные медицинские книги и учебники по доступной цене, то всё необходимое в самом широком ассортименте сможете найти у нас!

Представленная в электронном каталоге продукция, включает в себя лучшие отечественные и зарубежные издания, в том числе переводы с иностранных языков.

источник

В книге приведено подробное описание этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Особое внимание уделено изложению клинической картины заболеваний, современных классификаций и объяснению механизмов отдельных патологических симптомов и синдромов. Значительное место занимают сведения- о механизмах действия, показаниях и противопоказаниях к назначению современных лекарственных средств, а также основных принципах лечения болезней гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Данное издание представляет собой пятую книгу авторов в серии «Внутренние болезни». Книга предназначена для семейных врачей, терапевтов, врачей других специальностей, слушателей факультетов повышения квалификации, студентов старших курсов медицинских вузов. Обо всём этом и не только в книге Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Учебное пособие (Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский)

Рецензий на «Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Учебное пособие» пока нет. Уже прочитали? Напишите рецензию первым

Отзывов о «Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Учебное пособие» пока нет. Оставьте отзыв первым

Цитат из «Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Учебное пособие» пока нет. Добавьте цитату первым

Издательство: МЕДпресс-информ, 2016

ISBN: 9785000303693

Купить данное издание можно здесь

источник

«Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа Учебное пособие Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый . »

Печень, желчевыводящие пути,

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М.Сеченова в качестве учебного

пособия для студентов учреждений высшего профессионального

образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное

дело», и последипломного образования – 14.01.04 «Внутренние

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых методов восстановительного лечения. Однако эти сведения могут изменяться.

За цикл трудов «Основы клинической диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» Ройтбергу Григорию Ефимовичу, профессору, члену-корреспонденту Российской академии медицинских наук, заведующему кафедрой государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Струтынскому Андрею Владиславовичу, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой – работнику того же учреждения, – присуждена премия Правительства Российской Федерации 2010 года в области образования и присвоено звание «Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования».

(Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. №1868-р г. Москва «О присуждении премий Правительства Российской Федерации 2010 года в области образования».) Регистрационный № рецензии 572 от 18.12.2012 г. ФГАУ ФИРО Министерства образования и науки РФ.

Г.Е.Ройтберг – академик РАН, докт. мед. наук, профессор.

А.В.Струтынский – докт. мед. наук, профессор.

Р65 Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа : учебное пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2016. – 640 с. : ил.

ISBN 978-5-00030-369-6 В книге приведено подробное описание этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Особое внимание уделено изложению клинической картины заболеваний, современных кл

Диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы является в настоящее время одной из самых острых медико-социальных проблем в связи с высокой распространенностью этих заболеваний, тяжестью течения и частотой инвалидизации и неблагоприятных исходов.

Известно, например, что распространенность вирусных гепатитов достигла в настоящее время критической отметки. По данным ВОЗ, в мире насчитывается, вероятно, не менее 400 млн носителей хронической HCV- и HВV-инфекции, причем у значительной части из них хронический гепатит В и С трансформируется в цирроз печени и гепатокарциному.

Ежегодно от осложнений цирроза печени алкогольного или вирусного генеза во всем мире умирает около 300 000 человек. Алкогольная болезнь печени занимает сегодня третье место среди всех причин смерти взрослых людей в возрасте от 45 до 65 лет.

В последние годы в России все более актуальной становится проблема лекарственных поражений печени, что связано, вероятно, с распространенной практикой открытого доступа населения практически к любым лекарственным средствам, отпускаемым без рецепта.

Несмотря на значительные успехи в совершенствовании инструментальной диагностики холелитиаза и высокой эффективности его хирургического лечения, в США, например, желчнокаменная болезнь до сих пор является причиной около 10 000 смертей в год, причем почти 7000 из них обусловлены острыми осложнениями желчнокаменной болезни, что свидетельствует о недостатках ранней диагностики этого заболевания даже в экономически развитых странах.

Наконец, в последние три десятилетия заболеваемость острым и хроническим панкреатитом во всех странах мира увеличилась в 2–3 раза, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, что связано, вероятно, с увеличением потребления алкоголя и изменениями характера питания. Особенно настораживает факт значительного увеличения частоты деструктивных форм острого панкреатита (панкреонекроза), при которых смертность достигает 30–50%.

Вместе с тем в последние годы отмечается значительный прогресс наших знаний об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, связанный с разработкой и внедрением в клиническую практику современных лабораторных и инструментальных методов исследования и высокоэффективных лекарственных средств, что позволяет существенно повысить эффективность ранней диагностики и лечения этих заболеваний. Особенно это касается современных методов лечения острых и хронических вирусных гепатитов.

Тем не менее приходится констатировать, что многие практикующие врачи-терапевты до сих пор недостаточно осведомлены об этих способах диагностики и лечения, что нередко является причиной досадных и ничем не оправданных неудач в лечении больных.

Данное учебное пособие, которое представляет собой пятую книгу из нашей серии «Внутренние болезни», призвано восполнить многие пробелы в профессиональной подготовке врачей-терапевтов в области гепатологии и панкреатологии. В ней мы попытались отразить современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Кроме описания клинической картины наиболее распространенных заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (острых и хронических вирусных гепатитов, цирроза печени, Предисловие желчнокаменной болезни, острых и хронических панкреатитов), в нашей книге вы найдете всю необходимую информацию о более редких формах поражения печени: хронических аутоиммунных и лекарственных гепатитах, первичном билиарном циррозе печени и первичном склерозирующем холангите, алкогольной болезни печени и неалкогольном стеатогепатите, наследственном гемохроматозе и гепатолентикулярной дегенерации, а также о семейных негемолитических гипербилирубинемиях.

Сохранив в целом общую структуру наших предыдущих изданий, мы старались уделить особое внимание подробному описанию клинической картины этих заболеваний, а также многочисленных синдромов поражения гепатобилиарной системы. В книге вы найдете подробное описание синдрома желтухи, портальной гипертензии, асцита, печеночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального и гепатопульмонального синдромов.

Мы надеемся, что наша книга окажется полезной как дипломированным врачам-интернистам – слушателям факультетов постдипломного образования, так и студентам старших курсов медицинских вузов нашей страны. От наших читателей мы, как всегда, ждем отзывов, замечаний и предложений, касающихся содержания и формы данного пособия.

1.1. Анатомия печени Печень – самый крупный непарный орган массой 1500–1800 г у мужчин и 1300–1500 г у женщин. Она располагается в правом подреберье, непосредственно соседствуя с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и внепеченочными желчевыводящими путями (рис. 1.1). Между этими органами имеется тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь, в связи с чем поражение одного из них, как правило, сопровождается нарушением функции и морфологическими изменениями в других.

Рис. 1.2. Печень (по Ш.Шерлок и Дж.Дули, 2002).

а – вид спереди; б – вид сзади; в – вид снизу.

Анатомически печень состоит из двух долей правой и левой. Правая доля печени в большинстве случаев в 5–6 раз крупнее левой, хотя изредка (примерно в 5–7% случаев) их размеры могут быть равными (рис. 1.2). В правой доле выделяют два небольших сегмента, обычно называемых квадратной и хвостатой долями (lobus quadrаtus and caudatus).

Иногда у здоровых людей обнаруживают так называемую «долю Риделя», которая выглядит как своеобразный вырост правой доли печени, по форме напоминающий язык. Доля Риделя является вариантом анатомического строения печени и не имеет клинического значения. Тем не менее, ее обнаружение в правой половине живота может создавать ошибочное представление о гепатомегалии или наличии объемного образования, например опущенной правой почки.

Печень покрыта висцеральной брюшиной, под которой находится тонкая и плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Дубликатура висцеральной брюшины спереди образует серповидную связку (lig. falciforme), которая разделяет правую и левую доли печени. Нижний свободный край серповидной связки образует так называемую круглую связку (lig. teres hepatis), в которой заключена облитерированная пупочная вена (рис. 1.3).

На задней поверхности печени расположены два листка венечной связки (lig. coronarium hepatis), которые ограничивают небольшую часть поверхности печени, не покрытую висцеральной брюшиной, которая непосредственно прилежит к диафрагме (см. рис. 1.2, б).

На нижней поверхности печени располагаются ворота печени (porta hepatis), в которые входят воротная вена, печеночная артерия и нервы и выходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток (см. рис. 1.2, в).

Топографически печень расположена преимущественно в правом подреберье. Верхняя граница правой доли печени проходит на уровне V ребра, левой доли – по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой срединно-ключичной линией. Нижний край расАнатомия печени 13

Рис. 1.3. Вид печени спереди.

положен косо, поднимаясь от IХ ребра справа до VIII ребра слева. По правой срединноключичной линии нижний край соответствует краю реберной дуги, а по передней срединной линии – на уровне верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком (рис. 1.4). Желчный пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота справа.

Морфофункциональной единицей печени является печеночная долька (lobulus hepatis). Дольки представляют собой призматической формы образования, размером от 1 до 2,5 мм, которые отделены друг от друга небольшим количеством соединительной ткани, в которой проходят терминальные ветви 1) воротной вены, 2) печеночной артерии и 3) междольковые желчные протоки. Это так называемые портальные (печеночные) триады (см. рис. 1.5).

Сами печеночные дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок (балок) в виде двух радиально Печень лежащих рядов гепатоцитов. В центре каждой дольки находится центральная (дольковая) вена. Между печеночными пластинками располагаются синусоиды, в которых смешанная кровь, поступающая из терминальных ветвей воротной вены и печеноч- Рис. 1.4. Границы печени.

Глава 1. Краткие анатомо-физиологические данные

Острый или хронический панкреатит.

Внутренние билиодигестивные свищи.

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов (Ильченко Л.Ю., 2004):

желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди;

желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

15.3. Клиническая картина и диагностика 15.3.1. Диагностика билиарного сладжа Клинические проявления начальной стадии ЖКБ (стадии билиарного сладжа) неспецифичны. Большинство больных (около 75%) жалуются на периодически возникающие чувство дискомфорта или тупые, обычно малоинтенсивные боли в правом подреберье, которые у части больных появляются после употребления жирной, острой, жареной пищи, копченостей, больших количеств растительной клетчатки, при переедании. Боли или чувство дискомфорта часто проходят самостоятельно или после применения больными спазмолитиков (но-шпа) или желчегонных препаратов. Нередко болевые ощущения не связаны с приемом пищи.

Почти у четверти больных по утрам появляется горечь во рту, обусловленная дискинезией желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и желудка и возникновением дуоденогастрального рефлюкса, сопровождающегося забросом желчи в желудок.

По данным Т.В.Вихровой (2003), у 15–20% больных с билиарным сладжем наблюдается метеоризм и неустойчивый стул со склонностью к диарее (стеаторее), что связано с недостаточным поступлением желчных кислот в кишечник. Примерно у 20% больных отмечается тошнота, отрыжка воздухом или изжога.

Описанные клинические проявления билиарного сладжа отсутствуют у четверти больных.

Следует подчеркнуть, что многие больные не придают большого значения этим симптомам и, как правило, к врачу не обращаются. Между тем длительное существование билиарного сладжа более чем у половины больных может осложняться билиарным панкреатитом, дисфункцией или стенозом сфинктера Одди, реже – острым холециститом, Глава 15. Желчнокаменная болезнь

Рис. 15.10. Локализация камней в «немой зоне» (дне желчного пузыря) при бессимптомном камненосительстве.

15.3.2. Латентная форма (камненосительство) При этой форме ЖКБ наличие желчных камней в желчном пузыре или протоках в большинстве случаев не сопровождается сколько-нибудь выраженными клиническими проявлениями. Такое бессимптомное течение болезни наблюдается у 60–80% больных, у которых при УЗИ или другом инструментальном исследовании (см. ниже) выявляется холелитиаз.

Бессимптомное камненосительство чаще всего наблюдается при локализации конкрементов в так называемой «немой зоне» (в дне и теле) желчного пузыря, обладающей минимальной чувствительностью к нахождению здесь инородного тела – конкремента (рис. 15.10).

При физикальном исследовании больных с латентной формой ЖКБ каких-либо характерных изменений со стороны желчевыводящих путей, желчного пузыря или печени обычно выявить не удается. Между тем следует помнить, что со временем у 30–50% таких бессимптомных носителей желчных камней развиваются типичные клинические проявления других форм ЖКБ и ее осложнений.

Запомните: Латентную форму ЖКБ чаще всего диагностируют случайно при УЗИ или других видах инструментального исследования органов брюшной полости. Несмотря на отсутствие у этих больных типичных проявлений заболевания («бессимптомное камненосительство»), нередко при тщательном и настойчивом расспросе больных можно выявить некоторые симптомы, характерные для дискинезии желчевыводящих путей: изредка возникающее чувство дискомфорта или неясные болевые ощущения в правом верхнем квадранте живота, горечь во рту по утрам, неустойчивый стул, метеоризм и др. В течение 10–12 лет после первичного обнаружения конкрементов у 30–50% бессимптомных носителей желчКлиническая картина и диагностика 467 Рис. 15.14. Болевые точки зон кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.

1 – зона Шоффара; 2 – точка желчного пузыря; 3 – эпигастральная область; 4 – зона плеча; 5 – правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 – паравертебральные точки; 7 – точка лопаточного угла.

Рис. 15.15. Определение симптома Кера.

«Н.Е.Чернеховская, Г.Г.Федченко, В.Г.Андреев, А.В.Поваляев Рентгеноэндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания Учебное пособие Рекомендуется Учебно методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия. »

«СОЧИНСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» (РУДН) КАФЕДРА ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И ВЕТЕРИНАРНО-САНИТАРНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ АННОТАЦИЯ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Образовательная программа подготов. »

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 12, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ, МАРТ 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ТАБАКОКУРЕНИЕ В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Ю.С. Нагорнов, Е.А. Шалашова, А.А. Куприянов, Ю.А. Портнова Уль. »

«ГЕЛЬ ПОЛИЭТИЛЕНОКСИДА В КАЧЕСТВЕ ОСНОВЫ ДЛЯ КОСМЕТИЧЕСКИХ И МЕДИЦИНСКИХ ПРЕПАРАТОВ А.Н. Децина, В.А. Копанев, Л.Г. Коваленко. Научно-производственный центр Сибирская природная косметика Новосибирский научно-исследовательский. »

«ГАДЖИЕВА Наталья Шарабудиновна ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ БЕЛКОВОГО И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА 14.00.37 – Анестезиология и реаниматология Авторефера. »

«Всемирная федерация гемофилии Руководство по созданию Общегосударственного реестра больных Брюс Ивэтт, Д-р медицины (Bruce Evatt, MD) Руководство по созданию Общегосударственного реестра больных опубликова. »

«УЗМ-01 Настоящее руководство по эксплуатации (далее «руководство») предназначено для руководства пользователя при эксплуатации изделия медицинского назначения «Аппарат ультразвуковой трехчастотный лечебно-косметологический многофункциональный УЗМ-01 «Галатея» (далее «аппарата»). ВНИМАНИЕ! Аппарат я. »

«АНАЛИЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ХОЗЯЙСТВАХ УДМУРТИИ Князева М.В., Хамитова Л.Ф., Мерзлякова Е.А. Резюме В статье представлен анализ результатов полного клинического исследования для выявления нарушений репродуктивной системы коров по материалам. »

2017 www.lib.knigi-x.ru — «Бесплатная электронная библиотека — электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник

«ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа Учебное пособие Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский . »

Печень, желчевыводящие пути,

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М.Сеченова в качестве учебного

пособия для студентов учреждений высшего профессионального

образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное

дело», и последипломного образования – 14.01.04 «Внутренние

Г.Е.Ройтберг – академик РАМН, докт. мед. наук, профессор.

А.В.Струтынский – докт. мед. наук, профессор.

Р65 Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа : учебное пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 632 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-919-8 В книге приведено подробное описание этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Особое внимание уделено изложению клинической картины заболеваний, современных классификаций и объяснению механизмов отдельных патологических симптомов и синдромов. Значительное место занимают сведения о механизмах действия, показаниях и противопоказаниях к назначению современных лекарственных средств, а также основных принципах лечения болезней гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Данное издание представляет собой пятую книгу авторов в серии «Внутренние болезни».

Рис. 1.2. Печень (по Ш.Шерлок и Дж.Дули, 2002).

а – вид спереди; б – вид сзади; в – вид снизу.

Рис. 1.3. Вид печени спереди.

Глава 1. Краткие анатомо-физиологические данные

Желчный каналец Гепатоцит Рис. 1.7. Синусоиды и пространство Диссе. Белыми стрелками показаны фенестрации эндотелиальных клеток.

дящую часть двенадцатиперстной кишки, в 90% случаев сливаясь с протоком поджелудочной железы (вирсунговым протоком) и образуя общую для них печеночно-поджелудочную ампулу (см. ниже).

С функциональной точки зрения имеет значение деление ткани печени на так называемые ацинусы, в центре каждого из которых располагается портальная триада, состоящая из терминальных ветвей портальной вены, печеночной артерии и желчного протока (Rappaport A.M., 1976; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). В зависимости от близости к афферентным сосудам условно выделяют три зоны ацинуса, которые отличаются степенью кровоснабжения (см. рис. 1.8). В зоне 1, расположенной в непосредственной близости к портальному тракту, имеются лучшие условия кровоснабжения: кровь, протекающая по синусоидам этой зоны, имеет более высокую концентрацию кислорода и различных нутриентов. В соответствии с этим гепатоциты этой зоны в целом более жизнеспособны.

Хуже всего кровоснабжается периферическая зона 3 ацинуса, прилежащая к центральной дольковой вене. Печеночные клетки этой зоны больше всего подвержены любому повреждению ткани печени (вирусному, токсическому, ишемическому и др.), что быстро приводит к развитию некрозов гепатоцитов.

Глава 1. Краткие анатомо-физиологические данные

Рис. 1.8. Деление ткани печени на функциональные ацинусы. Показаны зоны 1, 2 и 3.

Различиями в кровообращении различных зон ацинусов во многом объясняется также функциональная неоднородность гепатоцитов, которая существует и у здорового человека. Наиболее интенсивные окислительные процессы характерны для зоны 1 ацинуса.

Поэтому здесь преобладают процессы глюконеогенеза, синтеза мочевины и холестерина,

-окисления жирных кислот, катаболизма аминокислот, а также образования желчи, зависящего от желчных кислот (Ивашкин В.Т. и др., 2005).

В гепатоцитах периферической зоны 3 с большей интенсивностью протекают процессы гликолиза, липогенеза, синтеза глутамина из аммиака, образования желчи, не зависящего от желчных кислот. Здесь же сосредоточено наибольшее количество ферментов цитохрома Р-450, участвующих в метаболизме лекарств и этанола. Поэтому гепатоциты зоны 3 наиболее подвержены лекарственным повреждениям печени.

Помимо гепатоцитов, составляющих около 65% от всех клеток печени, большое значение в процессе двустороннего переноса веществ и нормальном функционировании печени имеют так называемые синусоидальные клетки, к которым относят эндотелиальные клетки, клетки Купфера, звездчатые и ямочные клетки.

Эндотелиальные клетки образуют стенку синусоидов (рис. 1.9). В отличие от других капилляров они не имеют плотной базальной мембраны. Важнейшей особенностью этих клеток является наличие так называемых фенестрированных участков, напоминающих сито с отверстиями (фенестрами) диаметром около 0,1 мкм. Эти участки служат своеобразным биологическим фильтром между кровью, протекающей по синусоидам, и плазмой, заполняющей пространство Диссе и непосредственно соприкасающейся с синусоидальной мембраной гепатоцитов (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Фенестрированные эндотелиальные клетки как бы фильтруют макромолекулы различного размера, «не пропуская»

в пространство Диссе крупные молекулы, например насыщенные триглицеридами хиломикроны. Более мелкие молекулы, например насыщенные холестерином, легко проникают в пространство Диссе и контактируют с гепатоцитами.

3.4. Острый вирусный гепатит С 163 Так же как и при других формах вирусных гепатитов, для острой стадии гепатита С характерно повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM, значений тимоловой пробы и уменьшение сулемовой пробы, что отражает наличие мезенхимально-воспалительного синдрома.

Содержание альбуминов и протромбина в сыворотке крови коррелирует с тяжестью течения гепатита. Умеренное снижение этих показателей наблюдается у больных со среднетяжелым течением гепатита, выраженное – при тяжелом и фульминантном течении, и особенно при возникновении цирроза печени или гепатокарциномы.

Уровни железа и ферритина в сыворотке крови часто повышены.

Анализы мочи и кала. Билирубин в моче выявляется достаточно редко и только при желтушной форме и среднетяжелом или тяжелом течении гепатита. Уробилинурия и уменьшение или исчезновение стеркобилина в кале при гепатите С также встречаются редко.

3.4.6. Серологическая диагностика Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования НСV, прежде всего, антител к различным антигенам НСV: к ядерному (сердцевинному) антигену вируса (анти-НCVcore) и к антигенам неструктурных оболочечных белков (анти-HCV NS3, анти-HCV NS4, анти-HCV NS5 и др.). В клинической практике чаще ограничиваются определением суммарных НСV-антител класса IgM и IgG (анти-НСV). При необходимости дополнительно методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови или ткани печени, полученной при биопсии, определяют ядерный антиген – вирусную РНК (HCV RNA).

В таблице 3.3 суммированы данные о диагностическом значении выявления в сыворотке крови различных маркеров вирусного гепатита С.

Вирусная РНК (HCV RNA) – самый ранний маркер активной репликации вируса, который уже спустя несколько дней после инфицирования можно определить методом ПЦР в биоптатах печени. В сыворотке крови НСV RNA в большинстве случаев появляется примерно через 2–3 нед. после заражения, т.е. в инкубационном периоде острого гепатита С (Никитин И.Г., 1998). В тех редких случаях, когда наступает выздоровление пациента, антиген НСV RNA в сыворотке крови не выявляется. Тем не менее, отрицательный результат на HCV RNA в позднюю фазу острой HCV-инфекции еще не доказывает полной элиминации вируса и выздоровления пациента.

В латентную фазу хронического гепатита С вирусная РНК также может периодически обнаруживаться в сыворотке крови, обычно в низких концентрациях. Высокие концентра

ции HCV RNA после длительного периода латентного течения хронического гепатита С свидетельствуют, как правило, о наступлении фазы реактивации НСV-инфекции.

Антитела к антигенам НСV определяют методом иммуноферментного анализа (ИФА).

В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3, которые позволяют выявлять антитела к антигенам из сердцевинной части вируса (анти-НСVсоrе), а также к оболочечным антигенам (анти-НСV NS3, анти-НСV NS4 и анти-НСV NS5). Чаще определяют суммарные антитела (анти-НСV класса IgM и IgG).

Суммарные анти-НСV (IgM + IgG) обнаруживаются в крови у 60% больных острым гепатитом С, но появляются они не ранее чем через 10–12 нед. после инфицирования и сохраняются в сыворотке крови до 3–5 лет. У 35% больных анти-НСV выявляются только через 3–6 мес. после заражения, образуя тем самым серологическое «окно» между периодом активной репликации и появлением антител (рис. 3.19). У 5% инфицированных, в том числе у больных, получающих иммунодепрессанты, анти-НСV не обнаруживаются совсем.

В последние годы для серологического подтверждения острой стадии или фазы реактивации гепатита С предлагается раздельное определение антител к сердцевинному антигену вируса (анти-НСVсоrе IgM) и оболочечным неструктурным протеинам (анти-HCV NS3, анти-HCV NS4, анти-HCV NS5 и др.). Показано, что процессу активной репликации вируса, характерной как для острой стадии гепатита С, так и для фазы реактивации хронического гепатита, часто соответствует относительно раннее возрастание анти-НСVсоrе класса IgM и в меньшей степени антител к некоторым оболочечным антигенам вируса.

Вместе с тем, имеются данные о том, что у значительной части пациентов с острой HCVинфекцией анти-HCVcore IgM не определяются современными тест-системами, так как присутствуют в крови пациента в очень низком титре (Байкова И.Е., Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., 2004).

Анти-НСV (IgG). В середине или конце острой фазы гепатита С в крови начинают определяться анти-НСV класса IgG, в том числе анти-НСVсоrе IgG, которые даже после полного выздоровления больного сохраняются в крови в течение многих месяцев и лет, свидетельствуя о ранее перенесенной вирусной инфекции. При хронизации НСVОстрый вирусный гепатит С 165

инфекции и формировании хронического гепатита С анти-НСV (IgG) и анти-НСVсоrе IgG определяют в крови на протяжении всей длительной латентной фазы заболевания.

Запомните: 1) Появление в сыворотке крови суммарных анти-НСV класса IgM и антиНСVсоrе IgM свидетельствует об активной репликации вируса, характерной для острой стадии болезни и для фазы реактивации НСV у больных хроническим гепатитом С. В то же время отсутствие в крови суммарных анти-HСV (IgM) и анти-НСVсоrе (IgM) вовсе не исключает острой фазы гепатита С (серологическое «окно»).

2) Анти-НСV класса IgG указывают лишь на наличие ранее перенесенной инфекции НСV, но не дают возможности судить о выздоровлении больного или хронизации НСV-инфекции и формировании хронического гепатита С и его латентной фазы.

В таблице 3.4 и на рисунке 3.20 представлена классическая динамика маркеров острого вирусного гепатита С при редком самоограничивающемся (циклическом) течении заболевания, заканчивающегося выздоровлением больного.

Из таблицы и рисунка видно, что наиболее достоверными лабораторными признаками острой стадии гепатита С является наличие в сыворотке крови ядерного вирусного антигена НСV RNA, часто в сочетании с анти-НСVсоrе (вначале класса IgM, а затем IgG, титры которых нарастают в динамике). Более доступные и распространенные в клинической практике суммарные анти-НСV выявляются существенно позже: при использовании тестов 3-го поколения ELISE 3 – через 10–12 нед. после инфицирования, что может приводить к возникновению серологического «окна», когда при наличии клинических и неспецифических лабораторных признаков заболевания печени отсутствует серологическое подтверждение острого гепатита С.

Период реконвалесценции и начало выздоровления больного, которое наблюдается у 20–25% больных острым гепатитом С, характеризуется исчезновением из сыворотки крови НСV RNA, всех антител класса IgM и присутствием в крови лишь анти-НСV класса IgG. Тем не менее, отрицательный результат на HCV RNA в позднюю фазу острой HCVинфекции еще не доказывает полной элиминации вируса и выздоровления пациента.

В латентной фазе хронического гепатита С, которая наблюдается у большинства НСV-инфицированных больных, в течение длительного времени в сыворотке крови можно обнаружить суммарные анти-HCV IgG, анти-HCVcore IgG и антитела к оболочечным антигенам вируса С. Изредка в крови определяется НСV RNA в низких концентрациях.

При наступлении фазы реактивации хронического гепатита С, характеризующейся выраженной виремией и активной репликацией вируса, в крови вновь выявляются ядерный антиген HCV RNA (обычно в более высоких концентрациях) и антитела НСV класса IgM (антиHCVcore IgM и антитела к некоторым оболочечным антигенам).

При бессимптомном и субклиническом течении острого гепатита С и отсутствии клинических и анамнестических данных о перенесенной острой стадии заболевания «случайное» выявление в сыворотке крови суммарных анти-НСV, и тем более HCV RNA, почти всегда делает необходимым дифференцировать острую фазу заболевания от фазы реактивации хронического гепатита С, что имеет большое значение для определения дальнейшей тактики ведения пациента (Никитин И.Г., 1998). С этой целью предпринимаются попытки выделить такие маркеры НСV-инфекции, которые позволяли бы отличать острую стадию гепатита С от обострения хронической.

Появились данные о том, что для острой фазы HCV-инфекции более характерны положительные результаты определения в сыворотке крови HCV RNA, суммарных антител к вирусу, антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HCVcore IgM) при отсутствии антител к неструктурному оболочечному белку NS4 (анти-HCV NS4), которые появляются гораздо позже, при переходе в хроническую форму заболевания (Никитин И.Г., 1998).

Однако такой способ дифференцирования острой и хронической стадии гепатита С пока нельзя считать достаточно информативным, поскольку анти-НCV NS4 могут отсутствовать не только у больных с острой стадией гепатита, но и у значительной части больных (около 30–40%) с хронизацией НСV-инфекции (6, 7).

Запомните: 1) Выявление в сыворотке крови анти-HCV IgM, анти-HCVcore IgM и/или HCV RNA свидетельствует о наличии острой стадии гепатита С, хотя при отсутствии четких эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого гепатита С не исключает возможность фазы реактивации хронического гепатита.

2) Выявление в крови анти-HCV IgG (при отсутствии анти-HCV IgM и HCV RNA) указывает лишь на наличие НСV-инфекции, что характерно как для реконвалесцентов острого гепатита С с полным выздоровлением и элиминацией вируса, так и для пациентов с латентной фазой хронического гепатита С.

3) У больных, перенесших острый вирусный гепатит С, однократный отрицательный результат исследования на наличие НСV RNA и антител класса IgM (анти-НСV IgM и антиНСVсоrе IgM) еще не доказывает полной элиминации вируса и выздоровления пациента,

3.5. Острый вирусный гепатит D (В + D) 167 в связи с чем необходимы повторные исследования серологического профиля в течение не менее 3–4 мес.

4) При бессимптомном и субклиническом течении гепатита С и отсутствии клинических и анамнестических данных о перенесенной острой стадии заболевания «случайное» выявление в сыворотке крови суммарных анти-НСV IgM, анти-HCVcore IgM и HCV RNA и отсутствие антител к неструктурному оболочечному белку NS4 (анти-HCV NS4) с большей вероятностью свидетельствует об острой фазе НСV-инфекции, тогда как появление анти-HCV NS4 в сыворотке крови больше характерно для хронического гепатита С.

Таким образом, в настоящее время оценка результатов серологических исследований сыворотки крови пока не может обеспечить точную и всеобъемлющую верификацию диагноза вирусного гепатита С, в том числе надежную диагностику стадии заболевания, выраженности виремии и процесса репликации и элиминации вируса. Это подчеркивает необходимость во всех неясных случаях использовать данные гистологического и иммуноферментного анализа ткани печени, полученной при ее биопсии.

3.4.7. Прогноз Полное выздоровление больных острым вирусным гепатитом С происходит в 20–25% случаев. У 75–80% больных, перенесших манифестную или латентную формы острого гепатита С, развивается хронический гепатит, у 25% из них – цирроз печени, а у 10–15% – гепатоцеллюлярная карцинома. При сочетании инфекции НВV и НСV риск возникновения гепатокарциномы достигает 27% (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002).

3.5. Острый вирусный гепатит D (В + D) 3.5.1. Этиология Возбудитель вирусного гепатита D (Hepatitis Delta virus, HDV) – это неполный РНКсодержащий вирус, представляющий собой сферическую частицу размером 30–37 нм, внешняя оболочка которого состоит из поверхностного антигена вируса гепатита В – НВsАg, в которую встраивается однонитевая РНК вируса D (НDV RNА) и соrе-подобная структура, обладающие антигенными свойствами. Дельта-вирус проникает в гепатоцит только с помощью поверхностного антигена НВsАg, обладающего, как известно, выраженной гепатотропностью. Вместе с НВsАg вирус гепатита D попадает в гепатоцит, где и происходит его репликация. Таким образом, обязательным условием проявления патологического действия НDV является наличие НВV-инфекции.

В настоящее время выделены три генотипа и несколько субтипов НDV. Наиболее широко распространены субтипы 1а и 1б. Предполагают, что субтип 1а вызывает более легкое течение заболевания, а субтип 1б характеризуется более тяжелым течением и часто выявляется у наркоманов (Радченко В.Г., 2005).

Известны два варианта заражения обоими вирусами:

HDV/HBV-коинфекция – одновременное заражение вирусом гепатита В и дельта-вирусом;

HDV/HBV-суперинфекция – внедрение дельта-вируса в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg.

Глава 3. Острые вирусные гепатиты В, С и D Считается, что от 2 до 20% HBsAg-носителей и от 10 до 60% больных хроническим гепатитом В инфицированы дельта-вирусом.

К зоне высокой эндемичности вирусного гепатита D, в которой антитела анти-НDV обнаруживают у 60% больных хроническим гепатитом В, относятся некоторые страны Африки, Тайвань, Венесуэла, Южная Италия, Румыния, Молдова. В странах Северной и Центральной Европы, Китае, Японии, Уругвае, Чили, Аргентине, Австралии анти-HDV обнаруживают менее чем у 10% больных хроническим гепатитом В. В Европейской части России, Литве, Латвии, Эстонии и США частота выявления анти-HDV у больных хроническим гепатитом В колеблется от 10 до 30%.

Заражение гепатитом D происходит только при попадании дельта-вируса в кровь.

Источниками HDV-инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом D.

По сравнению с гепатитом В для заражения НDV требуются более высокие концентрации возбудителя. Основное значение в распространении дельта-гепатита имеют искусственные пути передачи инфекции, в основном во время различных инвазивных процедур, биопсии органов, оперативных вмешательств, в том числе при посещении стоматологов, что связано с дефектами стерилизации медицинского инструментария. Случаи посттрансфузионного гепатита D регистрируются значительно реже.

Вспышки дельта-гепатита зарегистрированы среди наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков. Имеет значение половой путь передачи инфекции, особенно среди гомосексуалистов и лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Наиболее часто заражение происходит при суперинфицировании дельта-вирусом носителей HBsAg.

Другим естественным путем передачи дельта-вируса является вертикальный путь, т.е. заражение ребенка от инфицированной матери, хотя этот путь передачи инфекции имеет меньшее значение, чем при гепатите В.

Запомните: К группе лиц повышенного риска НDV-инфицирования относятся наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, больные гемофилией и другими хроническими заболеваниями крови, пациенты гемодиализных отделений, больные психическими заболеваниями, а также медицинские работники, имеющие тесный контакт с кровью, например, сотрудники клинических лабораторий, гемодиализных отделений, хирурги и др.

3.5.3. Патогенез Дельта-вирус вместе с поверхностным антигеном НВsAg проникает в печень, которая является единственным органом, где происходит репликация вируса гепатита D.

Механизм повреждения гепатоцитов при гепатите D до конца не ясен, хотя большинство исследователей считает, что ведущее значение в этом процессе занимает прямое цитопатогенное действие вируса.

Любой из двух вариантов заражения дельта-вирусом приводит к развитию острого гепатита В + D. Однако если коинфекция НВV/НDV в большинстве случаев заканчивается выздоровлением и частота хронизации гепатита не превышает 10%, то при суперинфекции дельта-вирусом хронических носителей НВsAg риск развития хронического гепатита D (В + D) достигает 80%.

3.5.4. Клиническая картина и диагностика Острый вирусный гепатит D встречается только у лиц, инфицированных НВV. Продолжительность инкубационного периода при одновременной коинфекции НВV + НDV составляет в среднем 60–90 дней и колеблется от 15 до 180 дней (так же как и при вирусном гепатите В). При суперинфекции НВV + НDV инкубационный период короче – около 4–7 нед.

3.5. Острый вирусный гепатит D (В + D) 169

Коинфекция НВV + НDV

При острой коинфекции НВV + НDV заболевание чаще протекает по типу самоограничивающегося (циклического) варианта вирусной инфекции и в большинстве случаев характеризуется относительно доброкачественным течением и заканчивается выздоровлением (рис. 3.21). В этих случаях клинические проявления гепатита D (В + D) напоминают таковые при остром вирусном гепатите В. Тем не менее, продромальный период более короткий (около 5–6 дней) и, как правило, сопровождается значительным ухудшением состояния больного, диспепсическими явлениями, выраженной лихорадкой выше 38°С, нетипичной для острого вирусного гепатита В без дельта-вируса. У половины больных наблюдаются боли в правом подреберье. В 30% случаев больных беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах.

В желтушном периоде сохраняется субфебрильная температура, нарастает интоксикация, часто усиливаются боли в правом подреберье. Интенсивность желтухи и гиперферментемии обычно носит двухволновый характер. При физикальном исследовании опреде

ляются увеличение и болезненность печени и спленомегалия. Нередко на коже выявляются уртикарные высыпания.

Чаще всего коинфекция НВV + НDV характеризуется среднетяжелым течением заболевания, хотя в отдельных случаях возможно тяжелое и даже фульминантное течение гепатита с летальным исходом (Радченко В.Г. и др., 2005).

Неспецифическая диагностика. Острая коинфекция НВV + НDV обычно характеризуется двухфазовым течением. Предполагают, что первая «волна» описанных клинических проявлений, лабораторных признаков цитолитического синдрома и гипербилирубинемия связана с репликацией НВV, а вторая волна, выявляемая на 15–32-й день болезни, – с репликацией НDV (см. рис. 3.21).

Характерно повышение активности аминотрансфераз, причем более выраженное, чем при гепатите В без дельта-вируса. При этом активность АсАТ больше активности АлАТ, и коэффициент де Ритиса превышает 1,0. В сыворотке крови значительно повышено содержание общего билирубина с заметным преобладанием его прямой фракции.

Серологическая диагностика острой коинфекции НВV + НDV основана на определении маркеров острого вирусного гепатита D и В. Диагностическое значение маркеров НDV представлено в таблице 3.5. В сыворотке крови, наряду с маркерами активной репликации вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg, HBV DNA и анти-НВс IgM), обнаруживают антитела к НDV-инфекции, представленные на ранних стадиях болезни иммуноглобулинами класса М (анти-НDV IgМ), а на более поздних стадиях – класса G (анти-НDV IgG) (рис. 3.22).

Продромальный период Рис. 3.22. Серологическая диагностика острой коинфекции НВV + НDV. Объяснение в тексте.

Рис. 3.14. Синдром Джанотти–Крости у боль- Рис. 4.7. Иктеричность склер у больного ного острым вирусным гепатитом В. Видны вирусным гепатитом В.

красноватые возвышающиеся над поверхностью кожи папулезные элементы, расположенные преимущественно на конечностях.

источник