Заболевания желчных путей и печени у детей

Печень – своеобразная лаборатория, которая фильтрует и очищает кровь, накапливает в виде гликогена глюкозу – источник энергии – и вырабатывает желчь, которая нужна для переваривания и усвоения жиров.

Уже с 4-й недели беременности печень будущего малыша начинает синтезировать белки, необходимые для его нормального роста и развития. На 12-й неделе внутриутробного развития отмечается секреция желчи. К моменту рождения ребенка печень становится одним из самых крупных органов. На ее долю приходится 5% массы тела (у взрослого человека этот показатель составляет лишь 2%), а занимает она почти половину объема брюшной клетки новорожденного. Это связано с тем, что во время внутриутробного развития печень выполняет кроветворную функцию, а после появления малыша на свет производит желчь, активно синтезирует белки, углеводы и жиры, регулирует обмен веществ. В ней много кровеносных и лимфатических сосудов, по желчным протокам выработанная в печени желчь поступает в желчный пузырь и накапливается там.

Как видим, печень, желчный пузырь и желчные пути тесно связаны между собой. Заболевание одного органа влечет за собой изменения в другом: у детей в 95% случаев сбои в работе печени возникают из-за застоя желчи в желчном пузыре. Чем раньше распознаются такие нарушения, тем меньше риск негативных последствий болезни.

Речь идет о самом, пожалуй, распространенном недуге желчного пузыря – дискинезии желчевыводящих путей, то есть нарушении согласованных сокращений желчного пузыря и сфинктеров – мышц, которые обеспечивают прохождение желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

В норме желчь синтезируется печенью, откуда попадает в желчный пузырь. Там она «ждет», когда съеденная пища из желудка попадет в двенадцатиперстную кишку. Как только это происходит, желчный пузырь, сокращаясь, выделяет в просвет кишки порцию желчи, которая способствует расщеплению жиров на жирные кислоты. Эти кислоты «понятны» организму и могут быть усвоены. Если эта двигательная функция желчного пузыря и желчных протоков нарушена, но органических поражений нет, говорят о дискинезии желчных путей.

Причин у этого недуга множество. Среди них – кишечные инфекции, аллергия, нарушения режима питания, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков.

Существуют 2 формы дискинезии: гипотоническая и гипертоническая. Первая у детей чаще всего дает о себе знать подташниванием, ощущением тяжести в подложечной области, ноющей, тупой, практически постоянной неинтенсивной болью в правом подреберье. Иногда боль отдает в правое плечо, лопатку. Проявляются такие симптомы после погрешностей в диете, физической нагрузки или эмоционального стресса. Боль обычно непродолжительная, легко снимается спазмолитическими средствами.

Во время приступа малыш становится беспокойным, его тошнит, могут появиться рвота, учащенное сердцебиение и головная боль, язык нередко обложен серо-желтым налетом. Ребенок жалуется на ощущение горечи во рту. Между приступами кроха чувствует себя хорошо, хотя время от времени, выпив газированных напитков или отведав чего-нибудь холодненького, жалуется на непродолжительные спазмы в животе и нередко – около пупка.

При дисфункции по гипертоническому типу желчный пузырь из-за чрезмерной активности сфинктеров слишком быстро опорожняется. Главный симптом – внезапно возникающая боль в правом подреберье. Часто она возникает в ответ на физическую активность: бег, поднятие тяжестей.

Точный диагноз может поставить только врач-гастроэнтеролог. Он назначит анализы кала на перевариваемость и мочи на диастазу, чтобы посмотреть, насколько раздражена поджелудочная железа. Делается также УЗИ желчного пузыря, чтобы определить его форму, размеры, выявить деформации и камни в желчном пузыре и желчных протоках. Исследование проводится утром натощак, затем ребенку предлагают съесть провокационный завтрак, например стакан жирной сметаны. Через 45 минут снова проводят исследование, в ходе которого оценивают, как сократился желчный пузырь.

Дуоденальное зондирование позволяет изучить 5 фракций (фаз) желчевыведения. Так как желчь исследуют через 5-минутные интервалы, это позволяет оценить тонус и моторику различных отделов желчевыделительной системы и мышц желчного протока и желчного пузыря.

Чтобы избавиться от приступов, иногда бывает достаточно соблюдать диету. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жареное, копченое, соленое, маринады, консервы, изделия из сдобного и слоеного теста. Принимать пищу следует понемногу 4–5 раз в день в одно и то же время. Лекарства, которые назначает только врач, помогают снять боль и улучшить отток желчи.

Если в желчном пузыре или желчных протоках образовались камни, говорят о желчнокаменной болезни. Ее развитию способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта. А в 75–95% случаев оказывается, что с подобными проблемами сталкиваются родители малыша или его братья-сестры. Спровоцировать недуг может неправильное питание, когда в рационе ребенка преобладают углеводы и жиры, а фруктов и овощей, богатых пищевыми волокнами и микроэлементами, недостаточно. Свою лепту вносят и аномалии развития желчевыводящей системы.

До 7 лет желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чаще «посещает» мальчиков, в 7–9 лет соотношение между мальчиками и девочками выравнивается, к 10–12 годам этот недуг в 2 раза чаще определяется у девочек. В подростковом возрасте преобладание девочек становится явным и приближается к показателям у взрослых: 3 девочки с ЖКБ на 1 мальчика с тем же диагнозом.

Примерно половина детей о камнях в желчном пузыре даже не подозревает. Если их обнаруживают, то случайно. Остальные «носители» камней жалуется на острые или тупые боли в животе или в области пупка, затрудненное и болезненное пищеварение, тяжесть в области желудка, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Родителям также следует обратить внимание на такие симптомы, как метеоризм, неустойчивый стул. Во время или сразу после еды у малыша могут возникать позывы на дефекацию. При этом аппетит у ребенка не меняется.

УЗИ желчного пузыря, которое назначает гастроэнтеролог, позволяет определить 90–95% камней, их количество, локализацию, подвижность и размеры, выявить особенности формы и положения желчного пузыря. Но с помощью этого исследования трудно обнаружить камни в желчных протоках внутри печени, поэтому ребенку могут назначить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию – безопасный и высокоэффективный метод диагностики, который дает возможность «увидеть» внутрипеченочные камни.
При заболеваниях печени и желчного пузыря препараты должен назначать только врач. Ни в коем случае нельзя самостоятельно лечить ребенка гомеопатическими средствами или биологически активными добавками. Это может ухудшить течение болезни и привести к серьезным осложнениям.

Для избавления от камней в желчном пузыре доктор может порекомендовать препараты, способствующие их растворению. Принимать лекарства надо долгое время, родителям следует набраться терпения и строго следовать указаниям врача. Только тогда возможен успех.

Детям до 12 лет могут порекомендовать и оперативное лечение – холецистэктомию (удаление желчного пузыря). Операция проводится лапароскопическим способом.

Застой желчи в желчном пузыре (холестаз) может стать причиной заболеваний печени. Чаще всего к нему приводят врожденное недоразвитие желчных протоков или желтуха новорожденных. Подозревают неполадки с печенью и в том случае, когда желтуха появляется у крохи старше 2 недель. Настораживающий симптом – обесцвеченный стул. В норме билирубин, содержащийся в желчи, поступает из желчного пузыря в кишечник, где переходит в пигмент стеркобилин, окрашивающий фекалии в коричневый цвет. При холестазе желчь, застаиваясь в желчном пузыре, в кишечник не поступает, и кал у ребенка будет обесцвеченным. Желтуха же развивается из-за того, что из накопившейся в желчном пузыре желчи в кровь поступает билирубин – пигмент желто-коричневого цвета. Другие признаки поражения печени – ее увеличение, нарушения свертывающей системы крови (в печени синтезируются многие факторы свертывания крови).

В таком случае необходимо тщательное обследование. Чтобы определить уровень билирубина, сдается биохимический анализ крови, размеры печени и селезенки помогает определить УЗИ. Тактика лечения выбирается индивидуально. Например, при атрезии желчных ходов показано оперативное вмешательство, в других случаях возможна медикаментозная терапия. Препараты назначает только врач, он же определяет и схему их приема, которой надо неукоснительно следовать. Из рациона исключаются животные жиры, которые заменяются растительными, а также жареные, соленые, острые блюда и продукты.

источник

Печень и желчевыводящая система играют важную роль в пищеварительном процессе и тесно связаны друг с другом. Неполадки в работе одного из этих органов могут сказаться на состоянии «соседа». Главное здесь – вовремя показать ребенка доктору, чтобы он назначил необходимое лечение.

Чистим свою печень с помощью правильной еды

Ребенок после аппендицита

источник

Печень – это наиважнейший орган в человеческом организме, который отвечает не только за нормальное пищеварение и усвоение жиров, но и накапливает в себе глюкозу в виде гликогена, очищает и фильтрует кровь, синтезирует белки, углеводы и жиры. Печень неразрывно связана с желчным пузырем и его протоками. Как правило, в 95% случаях – болезни печени у ребенка связаны именно с нарушением работы желчного пузыря. Такие проблемы как дискинезия желчевыводящих путей у детей, желчнокаменная болезнь, холестаз являются причиной, почему у ребенка увеличена печень.

Печень у ребенка начинает работать и синтезировать белки для роста и развития уже на 4 неделе внутриутробного развития! А на 12-й неделе печень начинает секретировать желчь. Когда малыш рождается, печень занимает большую часть объема брюшной клетки и составляет практически 5% от общей массы тела, в то время как у взрослого человека всего 2%. Такие объемы объясняются тем, что в этот период печень малыша выполняет очень много функций: регулировка обмена веществ, синтез белков, жиров, углеводов, производство желчи.

В ней много лимфатических и кровеносных сосудов. Выработанная печенью желчь накапливается в желчном пузыре для последующего поступления ее в желудочно-кишечный тракт, а именно, двенадцатиперстную кишку.

Если по какой-то причине происходит застой желчи – это всегда отражается на работе печени.

Дискинезия – это нарушение согласованных действий гладких мышц, которые должны обеспечивать прохождение желчи в двенадцатиперстную кишку. Печень синтезирует желчь, она по желчным протокам попадает в желчный пузырь, где ждет, пока в желудок попадет пища, чтобы выбросить ее в кишку. Как только еда попадает в желудок, мышцы желчного пузыря (сфинктер) сокращается и выбрасывает желчь, которая начинает расщепление жиров. Когда этот процесс нарушен по причине отсутствия двигательных сокращений без органических поражений, говорят о дискинезии.

Причины дискинезии желчевыводящих путей у детей:

Кишечные инфекции;
Врожденные пороки или аномалии развития;
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;
Аллергия;
Нарушения режима питания.

При этом выделяют две формы дискинезии: гипотоническая и гипертоническая. Соответственно, при первом типе мышцы работают крайне слабо, при втором – слишком активно. Гипотоническая дискинезия сопровождается такими симптомами как:

Тяжесть в правом подреберье;
Тошнота;
Постоянная тупая и неинтенсивная боль в правом подреберье.

Особенно симптомы проявляются, когда были погрешности в питании — например, слишком много жирной пищи. А также после эмоционального стресса и физической нагрузки.

Дискинезия по гипертоническому типу сопровождается такими симптомами, как внезапная боль в правом подреберье, чаще всего в ответ на физическую нагрузку.

Диагностика. Необходимо сдать кал, мочу, сделать УЗИ желчного пузыря. Все процедуры проводят утром натощак. После этого ребенок должен съесть жирный (провокационный) завтрак и через 45 минут снова делается обследование, чтобы оценить скорость сокращения желчной мускулатуры.

Лечение. Как правило, достаточно соблюдения диеты – постное мясо, ничего жареного, копченого, соленого. Никаких консервов, слоеного и сдобного теста. Пищу принимать 4-5 раз в день небольшими порциями. Врачи назначают обычно только лекарства, улучшающие отток желчи, это, как правило, экстракт артишока, и помогающие снять боль.

Рекомендуем вам посмотреть, что говорит по этому поводу доктор Комаровский.

Когда говорят о камнях в желчном пузыре, естественно, имеют в виду не буквально камни – это кристаллы, которые формируются из солей желчи и холестерина. Эта болезнь не является самостоятельной – она проявляется как следствие проблем с желчным пузырем или желудком. Например, при врожденных аномалиях желчных протоков в желчном пузыре застаивается желчь, образуется так называемая взвесь из кристаллов холестерина, которая, при отсутствии лечения, может перерасти в камни. Также, причиной появления камней в желчном пузыре у ребенка может быть неправильное питание (избыточное количество углеводов и жиров, отсутствие клетчатки и микроэлементов).

Как правило, большинство заболевших и не подозревают о том, что у них камни, пока не начнутся сильные приступы. Обычно большинство игнорируют первые симптомы в виде тяжести, тупых или остры болей в области пупка, чувство горечи во рту.

Родителям важно всегда следить за стулом ребенка, его аппетитом и метеоризмами, и сразу обращаться к гастроэнтерологу при подозрении на проблемы с пищеварением.

Диагностика. В 90-95% случаях достаточно сделать УЗИ. Но если камни находятся в желчных протоках внутри печени, УЗИ этого не увидит, нужно сделать магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Лечение. Лечить камни в желчном пузыре или протоках довольно сложно. Если камни совсем небольшие, то можно обойтись лекарствами, растворяющими их. Их прием очень длительный и родителям необходимо с полной ответственностью подойти к соблюдению не только лечебного курса, но и диеты. Если камни крупные, то чаще всего прибегают к холецистэкстомии – удалению желчного пузыря. Но это можно делать только детям старше 12 лет.

Есть еще такое состояние как холестаз – застой желчи в желчном пузыре. Не стоит путать с холециститом. Холецистит – это уже воспаление желчного пузыря, которое связано с застоем желчи (холестазом), желчнокаменной болезнью или микрофлорой в просвете.

Холестаз у детей, как правило, является врожденным следствием аномалии желчевыводящих путей или же следствием новорожденной желтухи. Первые настораживающие симптомы – это обесцвеченный стул. Дело в том, что вместе с желчью в кишечник поступает билирубин, который затем превращается в пигмент стеркобилин, который и придает стулу коричневый цвет. А при холестазе желчь не поступает, следовательно, не поступает и билирубин. В результате такой патологии в желчном пузыре накапливается билирубин, который попадает в кровь и начинает развиваться желтуха. Вот почему в маленького ребенка может быть увеличена печень. Также на проблемы с печенью укажут нарушения свертываемости крови.

Диагностика. В таком случае необходимо тщательное обследование: биохимический анализ крови и УЗИ печени, селезенки.

Лечение. В зависимости от точного диагноза лечение может быть разным. Например, при атрезии (отсутствии или полной непроходимости) желчных путей делается операция. В остальных случаях возможно обойтись медикаментозным лечением. Но здесь крайне важно четко соблюдать все назначения и соблюдать диету: полностью исключить животные жиры, все жареное, соленое и острое.

источник

Биохимические исследования у младенцев

У новорождённых необходимо раздельное определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина в сыворотке крови.В связи с тем что уровень конъюгированного билирубина при внепеченочной обструкции жёлчных путей может претерпевать такие же изменения, как и при повреждении паренхимы печени, он не используется в дифференциальной диагностике этих состояний [105].

Уровень билирубина в сывороткеможет указывать на развитие ядерной желтухи. У больных с длительным течением желтухи его целесообразно определять в динамике.

Уровень холестерина в сывороткеможет резко повышаться при хроническом холестазе, особенно внутрипеченочного происхождения.

Активность ЩФзависит как от обмена в костной ткани, так и от наличия холестаза. Она повышена в первый месяц жизни и в период полового созревания.

ГГГПслужит маркёром повреждения жёлчных протоков, её активность имеет диагностическое значение также при холестатических синдромах[78].

В первый месяц жизни активность сывороточных трансаминазпримерно в 2раза превышает норму для взрослых.

Метаболизм жёлчных кислот[125]. Секреция жёлчных кислот начинается в последнем триместре беременности и в раннем неонатальном периоде. У грудных детей общее содержание жёлчных кислот в организме, их конъюгация, секреция, внутрипротоковая концентрация и активность кишечного транспорта снижены. Уровень жёлчных кислот в сыворотке повышен.

Основной жёлчной кислотой у новорождённых является гликохолевая. Через 1—3мес преобладает гликохенодезоксихолевая кислота. Возможно снижение секреции жёлчных кислот гепатоцитами и образование атипичных жёлчных кислот, которые могут быть функционально неполноценными. В период незрелости выделительной функции печени, который продолжается с рождения и до 3-го месяца жизни [62],примитивный механизм синтеза фетальных жёлчных кислот может приводить к экскреции холестатических жёлчных кислот. У новорождённых с низкой массой тела такой «физиологический холестаз» выражен особенно ярко. Он может усугублять холестаз, вызванный другими причинами, например инфекцией или длительным парентеральным питанием.

У здоровых детей младшего возраста о размерах печени судят по верхней границе, определяемой перкуторно, и по нижней границе, определяемой перкуторно и пальпаторно (табл. 24-1) [90].

Кровообращение и печёночный некроз

У плода основным источником кровоснабжения правой доли печени служит воротная вена, а к левой доле поступает кровь из плаценты с высоким содержанием кислорода. У мышей уровень экспрессии гена цитохрома Р450 в левой доле печени плода выше, чем в правой [22].После развития «взрослого» типа печёночного кровообращения различия между долями исчезают.

Снижение плацентарного кровообращения во время родов может привести к атрофии левой доли печени.

У переношенных младенцев, умерших при рождении, можно обнаружить некрозы в правой доле печени, связанные с плохим плацентарным кровоснабжением и гипоксией в родах.

Таблица 24-1.Средний вертикальный размер печени у детей (данные 4исследований, проведённых у 470детей) [90]

Вертикальный размер печени, см

При врождённых пороках сердца выявляют диссеминированные некрозы гепатоцитов средней зоны [115], возможно, обусловленные снижением общего печёночного кровотока. Иногда обнаруживают изменения в зоне 3,характерные для застойной сердечной недостаточности. Врождённые пороки сердца и «шок »могут также привести к развитию холестаза в первую неделю жизни.

Очаговые некрозы иногда связаны с ущемлением ткани печени в дефектах передней брюшной стенки.

В печени плода отмечается повышенное содержание меди, более выраженное в левой доле [34].

У здоровых новорождённых часто развивается желтуха (физиологическая),достигающая наибольшей выраженности на 2—5-й день жизни и исчезающая в течение 2нед. Это доброкачественный процесс, который самостоятельно разрешается (см. табл. 24-3).У младенцев с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2нед и иметь более серьёзное значение. В моче обнаруживают уробилин и билирубин, отмечается обесцвечивание кала.

Процесс конъюгации и транспорта билирубина в печени новорождённых замедлен, всасывание билирубина в кишечнике повышено. Отмечается пониженное связывание билирубина с альбумином, особенно у недоношенных детей [105]. Факторы, угнетающие функцию печени, например гипоксия и гипогликемия, и такие лекарственные препараты, как водорастворимые аналоги витамина К, увеличивают выраженность желтухи.

Таблица 24-3.Лабораторные методы исследования у новорождённого с желтухой

Общий и прямой билирубин сыворотки

Мазок крови (морфологическое исследование)

У младенцев с недостаточностью кровообращения, асфиксией или сепсисом возможно снижение уровня билирубина в сыворотке. Билирубин может играть роль физиологического антиоксиданта, предупреждая повреждение тканей вследствие перинатальной ишемии и реперфузии [10, 38].

Билирубинемия с концентрацией билирубина более 5мг% (86мкмоль/л) в 1-й день жизни, 10мг%(171мкмоль/л) во 2-й день и 12-13мг% (206-223мкмоль/л) в последующие дни не является физиологической.

Осложнением неконъюгированной гипербилирубинемии новорождённых является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Фототерапия.Гипербилирубинемию можно предотвратить или уменьшить, облучая ребёнка светом с длиной волны около 450нм. При этом происходят фотохимическое превращение билирубина 1Ха в относительно стабильный пространственный изомер и необратимая структурная изомеризация с образованием так называемоголюмирубина [32].К побочным эффектам относятся большие, чем в норме, неощутимые потери воды, гемолиз и бронзовый цвет

Таблица 24-2.Причины неконъюгированной гипербилирубинемии у новорождённых в зависимости от времени возникновения

С момента рождения до 2-го дня

Физиологическая гипербилирубинемия ± недоношенность гипоксия ацидоз

Врождённые гемолитические анемии

Желтуха от материнского молока

Преходящая семейная гипербилирубинемия (синдром Люцея—Дрискола)

Осложнения перинатального периода: кровотечение, сепсис

Обструкция верхних отделов желудочно-кишечного тракта

кожи. Глаза ребёнка во время процедуры следует защищать.

Фототерапия не является методом для рутинного применения и назначается лишь в определённых случаях. Она эффективна также при синдроме Криглера-Найяра.

Часто встречается злоупотребление фототерапией у доношенных детей, главным образом по причинам, связанным с судебной медициной. Особенно это относится к фототерапии на дому.

Обменное переливание кровиприменяется редко в связи с появлением не менее эффективного метода фототерапии.

Для индукции печёночных ферментовс помощью фенобарбитала целесообразно назначение препарата матери. Антипирин также снижает уровень билирубина, не вызывая при этом сонливости.

Протопорфирин с замещённым на олово железомявляется мощным конкурентным ингибитором гемоксигеназы —фермента, определяющего скорость реакций катаболизма гема в билирубин. Его применение у новорождённых с желтухой и несовместимостью по системе АВ0 приводило к снижению максимального уровня билирубина и уменьшению образования общего билирубина [57].Высокая токсичность препарата, вероятно, помешает стать ему средством выбора.

Гемолитическая болезнь новорождённых

Как правило, несовместимость плода и матери возникает по резус-фактору, реже по системе АВ0 или другим группам крови.

Характерно, что у первого ребёнка болезнь не развивается, если мать не была сенсибилизирована предшествующим переливанием резус-положительной крови. При нормальном течении первой беременности происходит сенсибилизация, которая может оказаться достаточной, чтобы вызвать гемолитическую болезнь у всех последующих детей. Клинические формы заболевания различаются по тяжести проявлений, однако в их основе лежат сходные морфологические изменения.

Желтуха появляется в первые 2дня жизни. Уровень неконъюгированного билирубина повышен. Первые несколько дней являются критическими, так как в это время у детей с наиболее выраженной желтухой возможно развитиеядернойеё формы.

Гемолитическая болезньможет быть заподозрена до родов при исследовании крови матери на специфические антитела и подтверждена с помощью пробы Кумбса у новорождённого, а также путём определения группы крови матери и ребёнка.

Если уровень билирубина в сыворотке не превышает 20мг% (342мкмоль/л), вероятность нарушения физического или умственного развития невелика.

ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА (БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ)

Это крайне тяжёлое состояние может развиться при желтухе недоношенных, гемолитической болезни и гепатите новорождённых. Частота его значительно снизилась в связи с внедрением фототерапии, обменного переливания крови И лечения фенобарбиталом.

В первые 5дней жизни у новорождённого с желтухой появляются беспокойство или сонливость, лихорадка, ригидность затылочных мышц и разгибание шеи, переходящие в опистотонус. Также отмечают ригидность конечностей с пронацией рук, косоглазие, ретракцию век, мышечные подёргивания или судороги, пронзительный крик.

Смерть может наступить быстро, в течение 12ч;

70%больных детей умирают в течение 7дней. 30% могут выжить, но остаться инвалидами вследствие умственной отсталости, церебрального паралича или атетоидного гиперкинеза. Такие дети подвержены интеркуррентной инфекции, которая иногда приводит к смерти.

Билирубин может обладать нейротоксичностью и в сравнительно невысоких концентрациях, и его воздействие обнаруживают только с помощью новых нейрофизиологических методов [97].

При аутопсии выявляют жёлтую окраску базальных ганглиев и других областей головного и спинного мозга, связанную с избирательным накоплением в нервной ткани жирорастворимого неконъюгированного билирубина.

Ядерная желтуха обусловлена циркуляцией неконъюгированного билирубина, проникающего через гематоэнцефалический барьер. Также может иметь значение пониженное связывание билирубина сывороточным альбумином, о чём свидетельствует положительный эффект инфузий альбумина.

Признаками классической ядерной желтухи служат окрашивание мозга билирубином и повреждение нейронов. Немногочисленные экспериментальные исследования позволяют предполагать, что токсическое воздействие билирубина на функции мозга и даже смерть от гипербилирубинемии возможны при отсутствии жёлтой окраски и повреждения клеток [38].Механизмы токсического действия билирубина и повреждения нейронов неизвестны, однако установлено, что он угнетает функцию нервных клеток [45].Каждая молекула гема высвобождает1молекулу монооксида углерода. С помощью назального катетера можно определить его концентрацию в выдыхаемом воздухе менее чем за 1мин. Этот метод позволяет выявить новорождённых с риском развития ядерной желтухи.

Ядерную желтуху усугубляют гипоксия, метаболический ацидоз и септицемия [45].Конкурирующие за места связывания с альбумином органические анионы увеличивают выраженность ядерной желтухи, несмотря на снижение уровня билирубина в сыворотке. К таким анионам относят салицилаты, сульфаниламиды, свободные жёлчные кислоты и гематин.

врождённые ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Врождённые гемолитические нарушения могут приводить к неконъюгированной гипербилирубинемии в первые 2дня жизни. К ним относятся недостаточность ферментов эритроцитов (Г-6-ФД и пируваткиназы), врождённый сфероцитоз и пикноцитоз.

Недостаточность Г-6-ФД.Желтуха обычно появляется на 2-й или 3-й день жизни. Провоцирующим фактором могут служить лекарственные препараты, проникающие в грудное молоко, в частности салицилаты, фенацетин или сульфаниламиды. Заболевание часто встречается в Средиземноморье, на Дальнем Востоке и в Нигерии.

ЖЕЛТУХА ОТ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА

Гипербилирубинемия (уровень билирубина в сыворотке выше 12мг%) выявляется у 34%новорождённых, вскармливаемых грудью, и только у15%при искусственном вскармливании [96].Причиной её возникновения может быть повышенная активность-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюгированного билирубина в кишечнике с его последующим всасыванием [40].Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке способна угнетать конъюгацию билирубина.

Продолжительность желтухи —от 2нед до 2мес и более. Прекращение грудного вскармливания приводит к снижению уровня билирубина.

ПРЕХОДЯЩАЯ СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ (СИНДРОМ ЛЮЦЕЯ-ДРИСКОЛА)

Этот тип гипербилирубинемии возникает в первые дни и продолжается до 2—3-й недели жизни. Отмечается у всех братьев и сестёр. Считается, что гипербилирубинемия обусловлена наличием ингибитора конъюгации билирубина в сыворотке крови матери и ребёнка.

Заболевание описано в главе 12.Может развиваться в первые дни жизни.

У девочек гипотиреоз встречается в 3раза чаще, чем у мальчиков. Новорождённый вял, сонлив, часто обнаруживается небольшая анемия. Подтверждением диагноза служит снижение уровня тироксина и трийодтиронина в сыворотке при высоком уровне тиреотропного гормона и эффективности соответствующего лечения. Механизм возникновения желтухи неясен.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Кровотечениес излиянием крови в ткани приводит к повышенному образованию билирубина, что может усугубить желтуху, особенно у недоношенных детей. Анемия обусловливает подавление функции гепатоцитов. Желтуха часто сочетается с кефалогематомой. Необходимо определение протромбинового времени (ПВ) и введение витамина К.

Сепсис,в том числе пупочный, ведёт к появлению неконъюгированной гипербилирубинемии в первые дни жизни. Производят посевы крови, мочи, при необходимости спинномозговой жидкости с последующим введением соответствующих антител.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У 10%младенцев с врождённым стенозом привратника возникает желтуха вследствие неконъюгированной гипербилирубинемии. Вероятно, она развивается по тому же механизму, что и усиление желтухи при голодании у больных с синдромом Жильбера.

Гепатит и холестатические синдромы (конъюгированная гипербилирубинемия)

Реакция печени новорождённого на различные воздействия универсальна. Одним из компонентов всегда является пролиферация гигантских клеток, отражающая повышенную способность к регенерации. В некоторых случаях речь идёт об идиопатическом или, как он назывался ранее, гигантоклеточном гепатите. В других случаях выявляют специфический вирус, например вирус гепатита В, или другую инфекцию. Гигантоклеточная реакция может быть следствием нарушения метаболизма, например при галактоземии. Существуют также холестатические синдромы, в том числе сочетающиеся с гепатитом, при которых гистологические изменения в печени включают гигантоклеточную реакцию. При любом из этих состояний уровень конъюгированного, прямого билирубина составляет более 30%от уровня общего билирубина (табл. 24-4).

При некоторых из таких заболеваний возможно быстрое излечение, например с помощью терапии антибиотиками при врождённом сифилисе или бактериальной инфекции, а также при соблюдении диеты «исключения» у новорождённых с галактоземией или тирозинозом. Необходима ранняя диагностика атрезии крупных жёлчных протоков, при которой может оказаться эффективным хирургическое лечение.

Диагностика холестатических синдромов, сочетающихся с гепатитом (табл. 24-4 и 24-5)

Для диагностики галактоземии, недостаточности ₁-антитрипсина, тирозиноза, муковисцидоза и наследственной непереносимости фруктозы большое значение имеет семейный анамнез.

Необходимо знать о перенесённых матерью во время беременности инфекционных заболеваниях, таких как краснуха, гепатит или генитальный герпес.

В начале заболевания целесообразно исследование крови матери, отца, а также братьев и сестёр и сохранение образцов сыворотки для последующих анализов. У детей младшего возраста с желтухой значение рутинных биохимических тестовдля взрослых невелико. Троекратное повышение активности ЩФ и уровень холестерина в сыворотке выше250мг% позволяют предполагать внутрипеченочную атрезию жёлчных путей. Активность ГГТП более 300МЕ/л и особенно её дальнейший рост также свидетельствуют о возможной атрезии, но недостаточны для установления диагноза [37].Уровень конъюгированного билирубина выше 4мг%(68мкмоль/л) может свидетельствовать о внепеченочной обструкции жёлчных путей.

При подозрении на тирозиноз определяют уровень тирозина, для диагностики недостаточности ₁-антитрипсина —концентрацию а,-антитрипсина в сыворотке крови.

Изотопное сканирование жёлчных путей слидофенином применяют для оценки проходимости жёлчных путей [25].

Серологические исследования.Сыворотку крови исследуют на HBsAg,анти-НВс IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV,HCV-PHKи на сифилис. В сыворотке матери и ребёнка определяют антитела к вирусам простого герпеса и краснухи, токсоплазме,CMV, аденовирусу, вирусу Коксаки. При подозрении на инфекцию, вызванную Escherichia coli,производят посев крови.

Исследование мочи.Для обнаружения грамотрицательных бактерий или CMVпроводят культуральное исследование. В некоторых случаях выявляют аминоацидурию. При подозрении на галактоземию определяют восстанавливающие вещества.

Биопсия печени.При пункционной биопсии обычно не возникает затруднений, и она хорошо переносится новорождёнными и детьми более старшего возраста. Сложность оценки результатов объясняется сходством некоторых гистологических изменений при гепатите и холестатических синдромах внутри- и внепеченочного происхождения. Особенностью изменений печени у новорождённого является наличие гигантских клеток и очагов экстрамедуллярного кроветворения, которые исчезают на 3-м месяце жизни.

Таблица 24-4.Конъюгированная гипербилирубинемия у новорождённых

Вирусные (CMV,вирус краснухи, Коксаки, герпеса,

Нарушения обмена веществ(см. главу 23)

Наследственная непереносимость фруктозы

Полное парентеральное питание

Заболевания неясной этиологии (идиопатические) Гепатит новорождённых Врождённый фиброз печени Болезнь Байлера

Эритробластоз в сочетании с холестазом

Таблица 24-5.Этиология холестаза у новорождённых

Первая неделя Синдром сгущения жёлчи (Эритробластоз в сочетании с холестазом)

Бактериальные инфекции Сосудистые причины:

«шок» врождённые пороки сердца

Аномалии жёлчных протоков

Генетические: галактоземия недостаточность ₁-антитрипсина

Инфекции (такие же, как при иммунодефиците у взрослых)

Обследование на токсоплазмоз, краснуху, CMV,герпес(TORCH-скрининг)

Избыточное парентеральное питание

Для атрезии внепеченочных жёлчных путей характерны пролиферация протоков портальной зоны и фиброз билиарного типа. Относительное уменьшение числа жёлчных протоков портальной зоны подтверждает диагноз внутрипеченочного холестаза, но не является постоянным признаком.

После 2-го месяца жизни с помощью ШИК-реакции можно выявить тельца, характерные для недостаточности а,-антитрипсина.

При подозрении на заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ, важную роль играет электронная микроскопия.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ)у больных с атрезией жёлчных путей жёлчный пузырь не выявляется [25].Этот метод используют в диагностике кист общего жёлчного протока.

Компьютерная томография (КТ) также находит применение в диагностике.

Чрескожная и эндоскопическая холангиография. При подозрении на атрезию жёлчных путей на основании данных изотопного исследования с лидофенином и неопределённых результатах биопсии печени большое значение имеет чрескожная холангиография. Прибегают также к эндоскопической холангиографии, используя при этом инструменты соответствующих размеров [15].

В связи со слабостью иммунной защиты у новорождённых часто развиваются вирусные инфекции, наблюдаемые у взрослых с иммунодефицитом. Инфекции склонны к персистированию, что приводит к развитию хронического гепатита и цирроза печени. Их риск также велик у детей более старшего возраста с нарушениями системы иммунитета, например при агаммаглобулинемии или лечении иммунодепрессантами.

Заболевание развивается у детей, матери которых перенесли острое заболевание в конце беременности или в течение 2мес после родов либо являются хроническими носителямиHBV. Обычно, хотя и не всегда, у матери обнаруживаютHBeAg.У ребёнка антигенемия, как правило, выявляется в промежутке между 6-й неделей и 6-м месяцем жизни, что свидетельствует о заражении от матери через кровь во время родов или позднее, при уходе за ним. Вероятно, передачи вируса через грудное молоко не происходит.

Иногда HBsAgобнаруживают в сыворотке крови пупочного канатика. Трансплацентарный перенос происходит редко.

При заражении гепатитом В при рождении или в первые дни жизни заболевание может протекать по-разному. Фульминантный гепатит наблюдается редко, pre-core-мутант был обнаружен только у 2из 7таких больных и у 1из 3больных с острым гепатитом В [51].

Гепатит В является частой причиной хронического гепатита, особенно в Италии и на Дальнем Востоке [12].Заболевание распространяется при родах и в семье, течение его мягкое и стабильное, что отражает иммунную толерантность к вирусу [75].Обнаруживают высокий уровень репликации вируса. При сероконверсии HBeAgв анти-НВе происходит обратное развитие гистологических изменений [21]. В противном случае, особенно у лиц мужского пола, развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). При высокой активности заболевания ядерный антиген выявляется в цитоплазме гепатоцитов, в то время как при неактивном заболевании он обнаруживается в ядре или отсутствует. В Италии суперинфекцияHDVможет обусловливать прогрессирование хронического гепатита с развитием цирроза печени.

В остром периоде при биопсии печени обнаруживают гигантоклеточный гепатит (рис. 24-1). Позднее наблюдается картина хронического персистирующего гепатита и лишь иногда —хронического активного гепатита и цирроза печени.

Рис. 24-1.Вирусный гепатит у трёхмесячного ребёнка. Видны некроз гепатоцитов и многоядерные гигантские гепатоциты. Отмечается очень тёмное окрашивание жёлчных тромбов. Окраска гематоксилином и эозином, х115.

Профилактика вирусного гепатита описана в главе 16.

Лечение интерфероном (ИФН) переносится хорошо, его эффективность у детей европеоидной расы такая же, как у взрослых [7, 8, 107, 109].В Китае, напротив, применение ИФН у детей дало неудовлетворительные результаты [75].Эффективность интерферона при горизонтальном переносе гепатита В выше, чем при заражении во время родов [16, 17].Факторы, предсказывающие хороший ответ на лечение, те же, что и у взрослых, в частности более чем двукратное повышение активности сывороточных трансаминаз и гистологические признаки активности процесса при исследовании биоптатов печени [107].

Гепатит А может распространяться в отделениях для новорождённых и протекать бессимптомно. Источником служит инфицированная кровь [91] или носитель из числа персонала [64].От детей заболевание передаётся взрослым и выходит за пределы отделения.

При наличии у матери анти-HCVони определяются также у ребёнка в первые 6мес жизни вследствие пассивного переноса.

Если матери являются HCV-PHK-положительными, то существует возможность заражения ребёнка с появлением у негоHCV-PHK[103], однако это происходит редко [79].Не выявлено различий в передаче заболевания от ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин. При высокой концентрации HCV-PHKв сыворотке матери риск заражения ребёнка увеличивается [93](рис. 24-2). Считается, что при грудном вскармливании заражения не происходит [74].

Гепатит С наблюдается в основном у детей, страдающих талассемией или перенёсших неоднократные гемотрансфузии либо гемодиализ [55].

Приблизительно у трети больных отмечается ответ на лечение ИФН [108].

CMVявляется широко распространённой инфекцией (см. главу 27).Заболеваемость среди младенцев, содержащихся в хороших гигиенических условиях, колеблется от 5до 10%,а при плохих условиях достигает 80%.

Обычно заражение происходит трансплацентарно; у матери симптомы заболевания, как правило, отсутствуют. Возможна передача вируса с грудным молоком и компонентами крови. Врождённая инфекция у многих протекает бессимптомно.

Рис. 24-2.Средние (± стандартное отклонение) сывороточные титры HCV-PHKу 7матерей младенцев, инфицированныхHCV, и у 33матерей неинфицированных младенцев.

Однако наблюдается и фульминантное течение болезни с выраженной желтухой, пурпурой, гепатоспленомегалией, неврологическими и лёгочными нарушениями. У выживших возможно длительное течение с персистенцией желтухи, гепатомегалии и синдрома «исчезновения жёлчных протоков» [36].

В эпителии жёлчных протоков и редко в гепатоцитах обнаруживают внутриядерные включения вируса. Для диагностики исследуют мочу или ткань in situс помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [20].

При заражении во время родов от матери с генитальным герпесом у ребёнка может развиться фульминантная виремия с вовлечением печени и желтухой. В печени обнаруживают беловатые узелки, которые при гистологическом исследовании представляют собой очаги некроза с незначительной воспалительной реакцией или её отсутствием. Гигантские клетки отсутствуют, но иногда обнаруживают тельца-включения.

Описано развитие фульминантного гепатита у ребёнка, инфицированного вирусом простого герпеса типа VI[5].

Ганцикловир часто назначают с опозданием, когда уже развились массивные некрозы печени и хронический холестаз. Летальность достигает 70% [80].

СИНДРОМ врождённой КРАСНУХИ

При заболевании краснухой в Iтриместре беременности возможны аномалии развития плода, а также персистенция инфекции в неонатальном периоде и в течение дальнейшей жизни. Генерализованная вирусная инфекция поражает печень, мозг, лёгкие, сердце и другие органы.

Желтуха и гепатоспленомегалия появляются на 1-й или 2-й день жизни. Иногда отмечаются признаки холестаза. Активность сывороточных трансаминаз незначительно повышена.

При гистологическом исследовании печени выявляют жёлчь в набухших клетках Купффера и жёлчных протоках, очаговый некроз гепатоцитов и фиброз портальных трактов, относительное расширение очагов эритропоэза, картину гигантоклеточного гепатита [123]. Вирус можно обнаружить в ткани печени при аутопсии или биопсии.

Обычно гепатит полностью разрешается.

При внутриутробном инфицировании парвовирусом В19возможно развитие тяжёлого гигантоклеточного поражения печени у новорождённых[81],а также фульминантной печёночной недостаточности и апластической анемии [69].

У детей со снижением иммунной защиты вследствие алимфоплазии тимуса и агаммаглобулинемии возможна диссеминация вируса. Обнаруживают выраженный коагуляционный некроз и клетки с включениями. В сходных условиях такие же изменения встречаются при ветряной оспе.

Синдром приобретённого иммунодефицита

Заболевание имеет сходную картину у младенцев, детей более старшего возраста и взрослых с одним и тем же спектром инфекций, первичной лимфомой и саркомой Капоши. При гистологическом исследовании печени гигантоклеточная трансформация выражена в большей, а гранулематозные изменения —в меньшей степени [54].Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация сочетается с лимфоидной интерстициальной пневмонией.

Гепатит невирусной этиологии

Врождённый сифилис встречается крайне редко. Поражение внутренних органов возникает на поздних стадиях приобретённого сифилиса, однако оно весьма характерно при заражении плода [76].В печени обнаруживают большое количество трепонем. Вовлечение печени в процесс приводит к развитию перицеллюлярного цирроза с выраженной реакцией соединительной ткани. Обычно наблюдается желтуха. Диагноз устанавливают с помощью серологических методов.

Заражение происходит внутриутробно. В первые часы жизни развиваются желтуха, гепатомегалия, энцефаломиелит, хориоретинит и кальцификаты в мозге. Возможно более позднее появление симптомов в неонатальном периоде [26].Диагноз устанавливают при обнаружении антител класса IgM к токсоплазме.

Изменения печени включают инфильтрацию портальных зон мононуклеарными клетками, признаки экстрамедуллярного кроветворения с заметным увеличением количества окрашиваемого железа. Могут обнаруживаться гистиоциты, содержащие токсоплазмы. Выраженность желтухи не соответствует степени повреждения печени, гемолиз может её усиливать. Поражение печени обычно не тяжёлое.

Незрелость ретикулоэндотелиальной системы новорождённого, сниженный уровень комплемента и опсонинов обусловливают нарушение способности печени и селезёнки к фагоцитозу бактерий.

Увеличение частоты заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, в отделениях для новорождённых привело к нарастанию заболеваемости холестатической желтухой, обусловленной этими инфекциями.

К источникам инфекции относят пупочный сепсис, пневмонию, средний отит или гастроэнтерит. Диагностика иногда затруднена, так как проявления инфекции в первичном очаге могут быть незначительными или отсутствовать. У здорового с виду ребёнка внезапно появляется желтуха. Гепатомегалия отмечается не всегда, спленомегалия никогда не бывает значительной. Лейкоцитоз превышает 12•10 9 /л. При посеве крови обычно отмечается рост микроорганизма. Следует произвести посев с культи пуповины. Значение функциональных проб печени невелико.

Данные гистологического исследования печени не играют существенной роли. Выявляются неспецифические изменения с гипертрофией клеток Купффера и инфильтрацией портальных зон. При посеве биоптата печени роста микроорганизмов, как правило, не обнаруживают. Вероятно, причинами желтухи служат гемолиз, печёночно-клеточная дисфункция, а также холестаз, предположительно вследствие эндотоксемии.

Прогноз зависит от своевременности лечения и возраста ребёнка. Так, летальность у детей на 1-й неделе жизни составляет 80%,после 1-й недели — 25%.Показано лечение антибиотиками.

Иногда через несколько лет обнаруживают окклюзию воротной вены.

Абсцессы печени у детей более старшего возраста связаны с гематогенным распространением микроорганизмов. Треть таких больных страдают острым лейкозом.

У детей младшего возраста желтуха может быть связана с инфекцией мочевых путей. Заболевание у младенцев обычно возникает на 1-й неделе жизни, чаще у мальчиков, у которых, однако, отсутствуют пороки развития мочевых путей. Полагают, что в возникновении печёночной дисфункции играет роль эндотоксин.

Отсутствует увеличение массы тела, появляются лихорадка, желтуха и умеренно выраженная гепатомегалия, билирубинурия. При биопсии печени обнаруживают неспецифический гепатит. Таким образом, у детей грудного и более старшего возраста с желтухой посев мочи является необходимым исследованием.

Идиопатический гепатит новорождённых

Выявление специфических инфекционных и метаболических причин гепатита привело к тому, что диагноз «идиопатический гепатит новорождённых» ставится реже. Заболевание часто имеет семейный характер, тип передачи аутосомно-рецессивный. Семейные случаи заболевания могут отражать пока ещё не выявленные дефекты обмена жёлчных кислот. Прогноз при семейном типе заболевания хуже, чем при спорадическом.

Ребёнок может родиться мёртвым, умереть до развития желтухи или вскоре после её появления. Чаще непостоянная («флюктуирующая») желтуха появляется в первые 2нед жизни, но может развиться даже в сроки до 4мес. Печень, а иногда и селезёнка увеличены, кал обесцвечен. Состояние ребёнка хорошее, массы тела увеличивается, но возможно и замедление развития. Активность сывороточных трансаминаз обычно превышает 800МЕ/л. Иногда обнаруживают тяжёлую гипопротромбинемию. Кал обесцвечен, в моче содержится билирубин. Уровень-фетопротеина (-ФП) зависит от тяжести поражения печени [70].

Гистологические изменения неспецифичны и включают гигантоклеточную трансформацию, экстрамедуллярное кроветворение и воспалительную экссудацию в портальных трактах. Пролиферация жёлчных протоков выражена незначительно, возможен холестаз на уровне жёлчных канальцев.

Гепатит может медленно (в течение ряда месяцев) разрешиться или незаметно смениться внутрипеченочным холестазом (уменьшение количества жёлчных протоков или их гипоплазия). При 10-летнем наблюдении за 29больными отмечено 2случая смерти, а симптомы хронического заболевания печени имелись лишь у 2детей [31].

Лечение симптоматическое. Для лучшего усвоения применяют триглицериды со средней длиной цепи. Необходимы меры по лечению и профилактике геморрагического диатеза. Кортикостероидная терапия неэффективна.

Холангиопатии у младенцев

Причины холестаза у младенцев разнообразны (рис. 24-3)[7].

Упрощённо их делят на внепеченочные, к которым относят такие заболевания, как кисты общего жёлчного протока или атрезия жёлчных путей, и внутрипеченочные, которые подразделяют на гепатит новорождённых и болезни жёлчных протоков, в том числе синдромную и несиндромную атрезию жёлчных путей. Возможно частичное совпадение проявлений идиопатического гепатита и несиндромной атрезии жёлчных путей.

Рис. 24-3.Диагностический алгоритм при холангиопатиях у грудных детей.

Атрезия жёлчных путей развивается во внутриутробном периоде (рис. 24-4).Во многих классификациях её относят к врождённым порокам, хотя в большинстве случаев она является результатом воздействия факторов внешней среды, часто инфекции, в период нормального внутриутробного развития или вскоре после рождения. В пользу инфекции как причинного фактора свидетельствует обнаружение при гистологическом исследовании признаков острого и хронического воспаления в ткани жёлчных протоков с их облитерацией. В подтверждение этого указывается также на способность реовируса 3вызывать паренхиматозное повреждение печени и некрозы жёлчных путей у мышей [86]. Однако при исследовании с помощью ПЦР образцов ткани, полученных у младенцев с холестатическим поражением печени, вирус не обнаружен [121]. К возможным инфекционным причинам атрезии также относятCMV [36, 46]и вирус краснухи [123].

Дефекты развития печёночной артерии могут быть причиной ишемического фиброза внепеченочных жёлчных путей [50].

Атрезия жёлчных путей редко имеет семейный характер [66].

С гепатитом новорождённых и атрезией могут сочетаться такие хромосомные аномалии, как трисомия 17—18и синдром Дауна [4], однако это наблюдается редко.

Причиной атрезии является не нарушение образования жёлчных протоков, а их разрушение на определённом этапе эмбрионального развития [131]. Гистологические данные позволяют установить стадию, на которой они начинают разрушаться. На ранней стадии развития протоковой пластинки выявляется атрофия или некроз клеток, выстилающих аномальные цилиндрические протоки; для более поздней стадии характерны уменьшение и инволюция нормальных протоков.

Степень разрушения жёлчных протоков может быть различной —от полного отсутствия, называемогоатрезией,довыраженного уменьшения их числа. Прогноз зависит от распространённости процесса и его продолжительности после рождения. Дети с полной атрезией обычно умирают в возрасте до 5лет. Ребёнок с уменьшением количества жёлчных протоков может дожить до взрослого возраста.

Выделяют также синдромную форму снижения количества жёлчных протоков (синдром Алажиля) [3]. Диагностику облегчают характерные особенности лица, изменения скелета, сердечно-сосудистой системы и глаз.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей

Возможны аномалии на любом участке жёлчных путей. У 25%больных обнаруживают пороки развития других органов [68, 83].Иногда жёлчные протоки отсутствуют уже при рождении, в других случаях они имеются, однако в перинатальном периоде начинается процесс склерозирования, приводящий к разрушению жёлчных протоков. Существует также приобретённое прогрессирующее заболевание жёлчных путей.

Рис. 24-4.Холангиопатии у младенцев. Механизмы развития атрезии жёлчных путей во внутриутробном периоде.

Обнаруживают нарушение развития путей оттока жёлчи из зачатка примитивной передней кишки. Жёлчный пузырь может отсутствовать или быть единственной составной частью,жёлчных путей, открываясь непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Более частым пороком является нарушение образования просвета в сплошном зачатке билиарной системы, которое обычно отмечается на отдельном участке и иногда —на всём протяжении жёлчных путей.

Протоки отсутствуют или замещены фиброзными тяжами. Локализация и протяжённость участка атрезии различны. Во внепеченочных жёлчных путях и жёлчном пузыре жёлчь отсутствует.

Возможно изолированное вовлечение пузырного протока; при этом жёлчный пузырь представляет собой кисту со слизью; клинического значения это поражение не имеет. При вовлечении общего жёлчного или печёночного протока возникает характерный синдром атрезии жёлчных путей с тяжёлой холестатической желтухой.

При биопсии печени выявляют признаки холестаза с различным количеством гигантских клеток; отчетливо определяются пролиферирующие жёлчные протоки с фиброзированием по билиарному типу. Количество междольковых протоков уменьшено. Картина по существу является диагностической.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей встречается у 1из 10 000новорождённых любой расы,

Рис. 24-5.Внутрипеченочная атрезия жёлчных путей (синдром Алажиля) у 4-летнего ребёнка. На кистях рук, в особенности на разгибательной поверхности, отложения холестерина. Обращают на себя внимание тёмный цвет кожи и белые ногтевые ложа. Впоследствии ксантомы исчезали спонтанно. Больной осмотрен в возрасте 19лет: состояние относительно удовлетворительное.

чаще у девочек, чем у мальчиков. По наследству не передаётся.

К концу 1-й недели жизни у ребёнка появляется желтуха, которая сохраняется в дальнейшем. Возникает сильный и нарастающий кожный зуд. Отмечается потемнение мочи, кал светлый, хотя небольшое количество пигмента попадает в кишечник, возможно, благодаря кишечной секреции. Активность сывороточных трансаминаз редко превышает 300МЕ/дл. В первые 2мес пища усваивается хорошо, затем питание нарушается. Дети обычно умирают в возрасте до 3лет. Уровень холестерина в сыворотке может быть очень высоким, появляются кожные ксантомы (рис. 24-5).Длительная стеаторея может вызывать остеомаляцию<жёлчный рахит>.

Причинами смерти являются интеркуррентная инфекция, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение вследствие недостаточности витамина К или варикозного расширения вен пищевода. Асцит появляется поздно, в терминальной стадии заболевания.

Прогноз неблагоприятный, за исключением больных с изолированным поражением пузырного протока или гипоплазией и неполной облитерацией жёлчных протоков. Радикальное хирургическое лечение возможно лишь у небольшого числа больных.

источник