Жалобы на боли в печени и желчном пузыре

Часто люди жалуются на то, что болит желчный пузырь. Как правило, этот симптом свидетельствует о нарушении работы органа. В этой статье мы рассмотрим и другие признаки заболеваний желчного пузыря, о чем они свидетельствуют и как лечить эти болезни.

Желчный пузырь – орган пищеварительной системы, располагающийся под печенью. Внешней он напоминает маленькую грушу. С печенью желчный пузырь соединяется с помощью протоков и трубок. Основная задача органа – накапливать и выводить из печени желчь, вещество, участвующее в расщеплении жиров и транспортировке переваривающейся пищи по кишечнику. Подробнее о роли желчи в пищеварении.

Большинство расстройств органа можно распознать по болевым ощущениям, тяжести, давлению или дискомфорту под правым ребром. Иногда они отдают в правую лопатку, подложечную область, правое плечо. В некоторых случаях, боль может усиливаться после приема пищи, физических нагрузок, смены положения тела, наклонов туловища. При другие заболеваниях, болевой синдром начинается внезапно и имеет приступообразный характер. Давайте подробнее рассмотрим симптомы нескольких самых распространенных заболеваний.

Характеризуется образованием камней в самом органе или его протоках (о причинах их возникновения читайте в этой статье). Заболевание может развиваться очень долгое время без симптомов, до тех пора пока, камни не перекроют желчные протоки. Обычно пациенты жалуются на:

острую колющую боль в правом подреберье;
усиление симптома при вздохе или движениях;
тошноту и рвоту и с вкраплениями желчи;
горечь во рту;
жажду;
повышение базальной температуры тела;
признаки желтухи.

У болезни возможны два варианта развития: либо камни все-таки проходят по протокам и попадают в кишечник или же остаются, закупоривая их.

В случае, когда камни оказались слишком большого размера, чтобы выйти и остались в органе, препятствуя циркуляции желчи может развиться холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря. Для него характерны такие не специфические симптомы, как ощущение тяжести в области печени, усиливающиеся после еды, горечь во рту.

Важно! Если вы обнаружили у себя вышеперечисленные симптомы, у вас болит правый бок, не затягивайте – обращайтесь к врачу. Холецистит опасное для жизни человека заболевание.

Чем лечат это заболевание можно прочитать тут.

Болезнь, характеризующаяся нарушением выводящей функции (моторики) органа. Существует два типа таких нарушений, для каждого из которых характерен свой набор симптомов: гиперкинетический и гипокинетический.

В первом случае пациенты жалуются на нерегулярные боли под правым ребром, возникающие после приема пищи, а также периодическую тошноту и рвоту. На фоне этого также возникают нарушения работы кишечника (запоры).

Для второго типа характерная постоянная ноющая боль в области желчного пузыря, а также тяжесть, частая отрыжка, горечь во рту, нарушения работы кишечника (газы, запоры).

Пациенты жалуются на постоянную боль в области печени, с которой не справляются обезболивающие препараты. Также может возникать тошнота и рвота, нарушается аппетит, человек начинает терять массу тела. Достаточно часто пациент может самостоятельно нащупать уплотненное образование в области желчного пузыря. Часто болеть может не только в правом боку, но и в правой лопатке, области желудка.

Факторов, которые могут спровоцировать болезненные ощущения в желчном пузыре очень много, вот некоторые из них:

Бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта (кишечная палочка, стафилококк).
Паразиты (лямблии, гельминты).
Отсутствие режима питания.
Неправильное питание (переедание, злоупотребление жирной, пряной, копченой, быстрой едой).
Лишний вес, ожирение.
Нарушения функционирования эндокринной системы.
Применение некоторых препаратов (например, гормональных).
Различные аллергические реакции.
Другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта.
Смещение желчного пузыря.
Различные повреждения и травмы органа и т.д.

Как видите, причин может быть очень много, и не всегда боль в желчном пузыре указывает на заболевания. Как бы та мни было, не пытайтесь диагностировать заболевание самостоятельно, без специального оборудования вы не сможете этого сделать.

В случае обнаружение каких-либо из перечисленных симптомов нужно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. В редких случаях может понадобиться онколог или хирург.

Чаще всего врач назначит вам УЗИ. Сегодня это один из самых эффективных способов исследования, позволяющий достаточно четко увидеть орган на экране, его расположение, состояние тканей и т.д. Реже с этой же целью могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография.

В случаях, когда необходимо проанализировать ткань желчного пузыря назначают эндоскопическое исследование. Его можно совмещать вместе с УЗИ, тогда к эндоскопу крепится маленький датчик.

Схема лечения будет полностью зависеть от заболевания, которое диагностирует вам ваш лечащий врач. Однако можно выделить некоторые общие рекомендации.

При желчекаменной болезни можно попытаться растворить камни химическими препаратами. Для этого применяются хенохол, хенодол и другие, содержащие различные кислоты. Если так справиться с заболевание не получается, врач назначает оперативное лечение, в редких случаях может понадобиться удаление желчного пузыря.

Опухоли желчного пузыря лучатся стандартными методами: химио или лучевая терапия, хирургическое вмешательство. Если есть необходимость купировать болевой синдром назначаются обезболивающие препараты: спазмолитики или анальгетики.

Важно с первых дней лечения установить себе режим питания. Пищу рекомендуется принимать 5-6 раз в день небольшими порциями.

При дискинезии желчевыводящих путей необходимо стимулировать выработку желчи, для этого в рацион следует включить растительное масло, крупы, овощные салаты, зеленые овощи и зелень. Также достаточно хорошо разгоняют желчь сахарозаменители (сорбит).

В целом пациентам следует соблюдать нестрогую диету:

Перейти на белый хлеб или вчерашний черный.
Отказаться от жирной, жареной, копченой и пряной пищи.
Есть больше каш и овощных гарниров.
Мясо употреблять только в вареном или запеченном виде, нежирные сорта.
С осторожностью есть яйца (не рекомендуется более 1-2 вдень).
На время отказаться от шоколада, конфет, кондитерских изделий. Их можно заменить «натуральными» сладостями: фрукты, ягоды, мед, можно галетное печенье.
Из напитков можно не крепкий чай, молоко, кисели и компоты из не кислых фруктов.

Среди средств народной медицины применяются отвары на основе растений, обладающих желчегонным эффектом. Такие отвары можно приготавливать из корней одуванчиков, зверобоя, бессмертника, кукурузных рыльц.

Готовить отвары очень просто – сухую траву нужно залить кипятком и дать настояться около получаса.

Кроме этого отличным средством для разгона желчи считаются тыквенные семечки. Их никак готовить не нужно, можно просто купить на рынке или извлечь из тыквы самостоятельно и есть в сыром виде. Также рекомендуется добавить в рацион растительные масла и сало.

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.

источник

Жалобы. При заболеваниях печени и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложечной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других — очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут ир-радиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при хроническом холецистите, перигепатите и перихолецистите, т. е. при переходе воспалительного процесса на брюшину, покрывающую печень и желчный пузырь, а также при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению глиссоновой капсулы). Такая иррадиация болей, довольно характерная для многих заболеваний печени и желчного пузыря, объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию кайсулы печени в области Н§ Га1с1Гогте, И§. согопагшт и внепече-ночных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего и создается возможность перехода возбуждения на эти нервы. Эти боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, а при наличии спаек между печенью или желчным пузырем с соседними органами — при перемене положения больного, иногда при ходьбе.

Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий невыносимый характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно распространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются; заканчивается он так же внезапно, как и начинается, или постепенно. Приступообразные боли чаще всего наблю-даются при желчнокаменной болезни (провоцируются тряской ездой, приемом жирной пищи), гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных1 путей. Возникновение болей обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие сравнительно быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи (например, вследствие закупорки общего желчного протока камнем). Тепло на область печени (если приступ не сопровождается значительной лихорадкой), введение холино- и миоспазмолитиков (атропина сульфат, папаверина гидрохлорид и др.) купируют болевые приступы, что является характерным для колики. Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), а затем кратковременной легкой субиктерич-ностью склер или выраженной желтухой при закупорке общего желчного протока камнем.

Боли при дискинезии желчных путей связаны с нарушением координации между сокращениями желчного пузыря с расслаблением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате возникает застой желчи в желчных путях и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры.

Отличительными признаками дискинетических болей являются отсутствие признаков воспаления — лейкоцитоза, повышения СОЭ и др.

‘.Диспепсические ж а л о б ы — понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти жалобы являются характерными для заболеваний не только печени и желчных путей, но и других отделов пищеварительной системы. Причины указанных явлений при заболеваниях печени и желчных путей объясняются расстройствами секреции желчи (и, следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушениями обезвреживающей функции печени.

Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, ак- . тивном циррозе.

Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Причиной зуда являются накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражение заложенных в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфициро-ванием.

Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха — 1с1еги8) обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают его внимание на желтуш-ность склер, а затем и кожи. В других случаях желтуха развивается внезапно, вслед за приступом печеночной колики (при закупорке общего желчного протока камнем при желчнокаменной болезни). Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты и циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии).

Увеличение размеров живота (иногда очень быстрое) может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови из кишечника, по воротной вене, значительного ме-теоризма (вследствие нарушения пищеварительных процессов в кишечнике при нарушении желчеотделения) или резкой гепато- и спленомегалии. Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности.

источник

Основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, механизм возникновения, диагностическое значение

Значение расспроса в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Сложная функция печени определяет разнообразную симптоматику ее патологических состояний. Большая часть симптомов, облегчающих диагностику этой группы заболеваний, выявляется уже при клиническом обследовании больного и формирует основные синдромы.

Основные жалобы:

— желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек

— изменение цвета мочи и кала

— увеличение размеров живота

Необходимо отдельно рассматривать боль:

— при заболеваниях ЖП и ЖВП

Боль при заболеваниях печени

— дистензионная (связанная с растяжением глиссоновой капсулы печени). Растяжение капсулы может быть острым, что бывает при тромбозе вен печени (синдром Бадда-Киари), ТЭЛА, тромбоэмболии НПВ. Растяжение может быть медленным, постепенным, что встречается при гепатитах, циррозах, опухолях (первичных и Mts), ХСН.

Дистензионные боли по характеру ноющие, тупые, тянущие, малоинтенсивные, в виде чувства давления, распирания в области правого подреберья, не стихают после приема спазмолитиков. Как правило, без четкой иррадиации.

— боль от непосредственного поражения глиссоновой капсулы (вовлечение ее в патологический процесс), что встречается при перигепатитах, поверхностно расположенном абсцессе печени, прорастании опухоли. Эти боли имеют более четкую локализацию, более интенсивные, чем дистензионные, усиливаются при ходьбе, тряской езде и перемене положения тела.

Боль при заболеваниях ЖП и ЖВП

— спастическая боль при заболеваниях желчевыводящих путей связана со спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и сфинктера Одди или спазм циркулярной мускулатуры в области шейки желчного пузыря.

Спастическая боль — это желчная или билиарная колика.

По характеру острые, приступообразные, внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются, очень интенсивные, обычно четко локализованные, провоцируются приемом жирной пищи и тряской ездой, с типичной иррадиацией в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (вверх, вправо и кзади). Данная иррадиация объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию фиброзной оболочки печени и области серповидной связки, венечной связки и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею и плечо, а при переходе возбуждения на эти нервы и объясняет данную иррадиацию боли. Боли ослабевают после приема спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой, часто не приносящей облегчение, лихорадкой (рефлекторного генеза) и локальным напряжением мышц брюшной стенки (перивесцириты). Спастическая боль возникает при ЖКБ и провоцируется приемом жирной пищи и тряской ездой, при дисфункции ЖП или сфинктера Одди по гиперкинетическому типу, холецистите, паразитарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз).

— дистензионная боль связана с растяжением стенок желчного пузыря и ЖВП, что связано с нарушением оттока желчи и ведет к повышению давления в ЖП и ЖВП и растяжению стенок ЖП и стенок протоков.

По характеру боли ноющие, тупые, тянущие, малоинтенсивные, в виде чувства давления, распирания в области правого подреберья, в точке ЖП, не стихают после приема спазмолитиков, провоцируются редкими приемами пищи, жирной, жаренной пищей и обильными приемами пищи. Как правило без четкой иррадиации. Возникают при нарушении оттока желчи при обтурации конкрементом, при формировании стриктуры, стеноза холедоха, стеноза БДС, папиллит, опухоли БДС, опухоли поджелудочной железы, сдавление ЖВП из вне увеличенными лимфатическими узлами, при дисфункции ЖП или сфинктера Одди по гипокинетическому типу.

— перитонеальная боль возникает при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину. Бывает острая и хроническая.

Острая перитонеальная боль – это признак острой хирургической патологии (перфорация ЖП камнем, флегманозный и гангренозный холецистит и т.д.). Острая перитонеальная боль часто сопровождается общими признаками воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и т.д.), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и ослаблением (исчезновением) перистальтики.

Хроническая перитонеальная боль возникает при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину. Часто встречается при хроническом холецистите, перихолецистите, при прорастании опухоли. Хронические перитонеальные боли возникаю постепенно, постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до непереносимых.

Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек

Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, облепихи и других продуктов с большим количеством каротинов, а также возникающая при приеме внутрь акрихина, контакт с пикриновой кислотой и некоторых других препаратов.

.Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина.

Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:

1. чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;

признаки: характерен лимонно-желтый цвет (flavinicterus), встречается при повышенном гемолизе эритроцитов, что приводит к увеличению уровня билирубина. При гемолитической желтухе кожа приобретает лимонно-желтый оттенок, при этом кожный зуд отсутствует. Каловые массы больного имеют темную окраску, а моча становится цвета пива. Может развиваться при переливании несовместимой крови, а также при отравлениях змеиным ядом, мышьяковистым водородом, сульфаниламидами, т.е. теми веществами, которые вызывают усиленный гемолиз эритроцитов. Наследственный вид гемолитической желтухи характеризуется длительным течением, а также обострениями заболевания из-за интоксикаций и переохлаждения. Гемолитическая болезнь новорожденных может развиваться при резус-конфликтной беременности.

2. нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная;

признаки: оранжево-желтый цвет кожи (rubinicterus), что обусловлено накоплением в кожных покровах билирубина и обычно наблюдается в ранние сроки заболевания печени. Паренхиматозная желтуха связана с:

— некрозом гепатоцитов при токсических или инфекционных поражениях паренхимы печени

— с нарушением выведения билирубина из клеток печени или внутрипеченочных желчных протоков

— либо носит наследственный характер.

При таком виде желтухи нарушается выделение билирубина печеночной клеткой в желчные пути. Это может вызываться интоксикацией, острыми инфекционными заболеваниями, гестозами беременных. К наследственным видам печеночной желтухи можно отнести транзиторную гипербилирубинемию новорождённых, при которой происходит нарушение связывания билирубина из-за высокого содержания эстрогенов в сыворотке матери. Из-за этого снижается скорость действия соответствующих ферментных систем новорожденного.

Характерным признаком паренхиматозной желтухи является окрашивание кожи в шафраново-желтый или красноватый цвет. Зуд присутствует, но не ярко выражен. При длительном течении печеночной желтухи кожа может постепенно приобретать зеленоватый оттенок. Каловые массы у больного паренхиматозной желтухой становятся гипохоличными, моча же приобретает темную окраску. Течение паренхиматозной желтухи во многом зависит от длительности действия провоцирующего начала и от характера поражения печени. Тяжелым осложнением может стать развитие печеночной недостаточности.

3. наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха; признаки: зелено-желтый цвет (verdinicterus) обусловлен накоплением в организме биливердина (продукт постепенного окисления билирубина) и наблюдается чаще при механическом препятствии поступлению желчи в кишку. Причиной возникновения механической желтухи может стать желчнокаменная болезнь, повреждения желчных путей, опухоли жёлчных протоков, паразитарные поражения печени, опухоли поджелудочной железы, атрезия желчных путей и т.д. Кожа при механической желтухе чаще всего приобретает зеленоватый оттенок из-за превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет (особенно склеры, т.к. биливердин обладает большим сродством с белками склер, а так же к белкам соединительной ткани). При механической желтухе резко выражен кожный зуд, кал больного обесцвечен, моча темная.

Кожный зуд – это особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность почесаться. Зуд передается преимущественно по безмиелиновым, медленно проводящим С-волокнам в центральную нервную систему. Зуд вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией полимодальных С-нервных волокон. Свободные нервные окончания этих безмиелиновых нервных волокон на границе эпидермиса и дермы служат как ноцицепторы и возбуждаются либо непосредственно, либо опосредованно путем высвобождения различных медиаторов. Пи заболеваниях печени и ЖВП причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью. Примерно у 25% всех больных, страдающих желтухой, имеется зуд кожи. Кожный зуд, обусловленный внутрипечёночным и внепеченочным холестазом, наблюдается у 20% больных хроническим гепатитом и 10% больных циррозом печени. Зуд кожи отмечается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом печени и зачастую может служить первым симптомом, появляясь на 1-2 года раньше прочих признаков заболевания. Генерализованный зуд во время беременности чаще всего встречается при сроке более 6 месяцев беременности и исчезает после родов. Вероятность его возникновения колеблется от 0,33% до 3%. К лекарственным препаратам, которые могут вызвать кожный зуд, способствуя развитию холестаза, относятся фенотиазины, эритромицин, анаболические стероиды, эстрогены.

Признаки печеночного зуда: усиливается и появляется вечером и ночью, более ярко выражен при внепеченочном или внутрипеченочном холестазе, при ПБЦ, ПСХ.

Увеличение живота в размерах может быть следствием

— метеоризма (вследствие дефицита поступления желчи в кишку или билиарной недостаточности (при болезнях печени — снижение синтеза; при болезнях ЖП и ЖВП – снижение выведения), что ведет к нарушению пищеварения) или как следствие нарушения всасывания газов в кишечнике при портальной гипертензии

— накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови от кишечника по воротной вене, что встречается при циррозе печени, в частности при развитии портальной гипертензии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей:

-слабость, подавленное настроение

Боль. Боль сопровождает многие заболевания печени и желчевыводящих путей, локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии и в зависимости от вызывающих их причин может быть различного характера

а)Острая приступообразная, нестерпимая, внезапно возникающая боль в правом подреберье иррадиирует вправо, вверх, кзади, носит название желчной(печёночной)колики. Провоцируется тряской ездой, приёмом жирной, жареной пищи.В её основе лежат нарушение моторики желчевыводящих путей, раздражение камнем стенок желчного пузыря, растяжение стенок желчного пузыря при закупорке камнем общего желчного протока. Больные мечутся от боли, не находят себе места. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой ,не приносящей облегчения, повышением температуры при присоединении воспалительного процесса, желтухой. Желтуха и лихорадка»рождаются и умирают» с приступом. Такие же сильные боли могут быть при остром холецистите , гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей

б)Тупая, ноющая, длительная боль, распирание и тяжесть в правом подреберье характерна для хронического холецистита , гепатита, рака печени, перигепатита, застойной сердечной недостаточности. В её основе лежит растяжение капсулы печени при увеличении органа, листков брюшины, покрывающей печень и желчный пузырь, связок

Боль, возникающая при заболевании печени и желчных путей, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство .Это обусловлено тем, что правый диафрагмальный нерв, иннервирующий капсулу печени и желчные пути, берут начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею. Гораздо реже встречается иррадиация боли в левую половину грудной клетки, за грудину, что создаёт впечатление стенокардии. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании, перемене положения тела.

Диспепсические расстройства. Понижение аппетита ,изжога, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, обусловлены дуоденогастральным , гастроэзофагеальным рефлюксом и ощелачиванием желудочного содержимого. Вздутие живота, чередование поносов с запорами обусловлены нарушением желчевыведения, моторики кишечника, усилением бродильных процессов в кишечнике. Наблюдаются при многих болезнях печени и желчевыводящих путей, особенно при гепатитах, циррозах , холециститах

Желтуха и кожный зуд. Желтушное окрашивание кожи, склер, изменение цвета мочи(моча цвета пива)и кала обусловлены накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Желтуха может развиваться постепенно, незаметно для больного или внезапно, вслед за приступом печеночной колики

Кожный зуд сопуствует подпеченочной и печеночной желтухе. Причиной зуда является накопление в крови желчных кислот при закупорке общего желчного протока опухолью, камнем, внутрипеченочном холестазе при хроническом гепатите, билиарном циррозе печени

Повышение температуры. Температура повышается до субфебрильных и фебрильных цифр.Это наблюдается при остром инфекционном процессе в печени и желчном пузыре(холецистит, острый гепатит,активная стадия цирроза печени, холангит), интоксикации (рак печени, печеночная недостаточность)

Увеличение в размерах живота может быть следствием асцита, метеоризма или значительной гепато-и спленомегалии.

источник

Лечение любой болезни обещает быть успешным, если ее признаки обнаруживают на ранней стадии. Чтобы не допустить множества проблем со здоровьем, необходимо различать болезни печени и желчного пузыря, их симптомы и лечение. Своевременная помощь при первых признаках неполадок в организме даст большой шанс на выздоровление. Упустив время, надеяться на благополучный прогноз будет трудно, ведь без нормального функционирования этих органов слаженная работа всего организма попросту невозможна. Симптоматика всех болезней гепатобилиарной системы сходна.

Отсутствие выраженной симптоматики при болезнях желчного пузыря и печени — главная трудность при постановке диагноза. Даже серьезные заболевания зачастую остаются неопознанными в течение долгого времени. Их существует множество, и особое коварство заключается в их незаметности для больного человека.

Печень и желчный часто атакуют вирусы и бактерии. Опасны как острые, так и хронические вирусные гепатиты A, В, С, D, E. Провокаторами бактериальных инфекций чаще становятся кишечная палочка, стафилококк. Иногда в печени поселяются гельминты альвеококк, эхинококк. Частыми возбудителями болезней бывают грибки — Кандида либо криптококк.

Общими признаками гепатитов являются:

беспричинная слабость;
снижение либо отсутствие аппетита;
боль в правом подреберье;
повышенная температура;
тошнота, рвота;
изменение цвета кала и мочи.

Если раньше для терапии гепатитов использовали интерфероны, то сейчас все чаще прописывают новые препараты, делающие невозможным воспроизводство вируса. Это Софосбувир, Велпатасвир, Симепревир, Даклатасвир. Иногда в сложных случаях в схему включают Рибавирин, ранее использовавшийся в комплексе с интерфероном.

Самыми распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря являются холецистит и холангит. Острое либо хроническое воспаление вызывают возбудители инфекции, попадающие в пузырь из лимфы, кровеносной системы, двенадцатиперстной кишки. Спровоцировать воспаление стенок желчного и его протоков может панкреатит: при этой болезни ферменты поджелудочной железы затекают в соседний орган. Если инфекция проникает в желчные протоки из кровеносных сосудов, лимфы, кишечника или самого пузыря, развивается холангит.

Печень не имеет нервных окончаний, поэтому ее болезни долго не дают о себе знать и диагностируются лишь на поздних стадиях. В 83% случаев это приводит к смерти пациента.

Клиническая картина холецистита имеет следующие симптомы:

болевые ощущения, локализующиеся в правом подреберье, реже — в левом или ближе к спине;
чувство горечи во рту, тяжесть в животе;
тошнота, метеоризм, проблемы со стулом;
температура, поднимающаяся в вечерние часы (выше 38°C).

Лечат заболевание желчегонными препаратами (Лиобил, Холагол, Холосас), травами (отвары бессмертника, кукурузных рылец). Назначают спазмолитики — Баралгин, Спазмалгон, Но-шпу. Антибиотики при воспалении желчного пузыря (Ампициллин, Цефазолин, Оксамп) прописывают в крайних случаях.

Длительное употребление алкоголя вкупе с ожирением увеличивают риск возникновения гепатоза, фиброза и цирроза печени как у мужчин, так и у женщин. Реже развивается рак желчного.

Симптомы, зависящие от стадии заболевания, сигнализируют об этом поражении:

суставными, мышечными болями;
пониженной трудоспособностью;
повышенной температурой;
уплотнением органов, увеличением печени и селезенки в размерах;
болью, тяжестью под ребрами с правой стороны;
тошнотой либо рвотой, диареей;
кожным зудом;
иногда — появлением геморроя.

Специфического лечения цирроза не существует, однако врачи назначают строгую диету в сочетании с гепатопротекторами. Основными действующими веществами защитных препаратов являются аминокислоты, глицирризиновая кислота, расторопша, фосфолипиды. Вирусный цирроз требует соответствующей терапии.

Взаимосвязанное строение печени и желчного пузыря — причина образования в соседних органах опухолей (доброкачественных и злокачественных). Наиболее часто встречаются:

доброкачественные: аденомы, гемангиомы, папилломы, полипы;
злокачественные: аденокарциномы, ангиосаркомы, гепатомы.

Признаки этих заболеваний различаются, так как при злокачественных новообразованиях они более выражены. Это:

боль (тупая либо коликообразная), появляющаяся в правом верхнем отделе живота;
тошнота, анорексия, похудение;
хроническая усталость;
увеличенные желчный или печень;
сильный кожный зуд;
черный стул.

Злокачественные опухоли требуют радикального лечения — резекции долей, гемигепатэктомии, холецистэктомии (при полипах желчного).

Механическое препятствие (новообразование, камни, рубец, отек соседних тканей) в желчевыводящих путях приводит к невозможности эвакуации желчи из печени в пузырь. Последствием такого состояния может стать механическая желтуха.

Симптоматика похожа на проявления других болезней:

боли в правой части брюшины;
повышенная температура, сильная потливость;
изменение цвета мочи на темный, обесцвеченный кал;
желтизна кожи, слизистых, склер;
рвота, не приносящая облегчения, тошнота.

Если в тяжелом состоянии виноват желчный камень, то проводят холецистэктомию — полностью удаляют пузырь. После операции прописывают антибиотики. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография необходима для установки стента либо для избавления от небольших камней.

Анатомия печени и желчного пузыря такова, что может стать причиной образования конкрементов, если в организме наблюдается нарушение обмена веществ. Болезнь называют холелитиазом, однако она имеет более известный синоним — желчнокаменная колика. Чаще в роли помехи выступают холестериновые камни, локализующиеся в желчных протоках и пузыре. Признаками, указывающими на камни в желчных путях, является ощущение переполненности желудка, изжога, тошнота, отрыжка, метеоризм. При желчных коликах симптоматика другая:

схваткообразная боль в области печени, она отдает в грудную клетку;
повышенная температура, сопровождающаяся ознобом;
тошнота либо рвота;
желтизна кожи и склер, если конкремент застрял в желчном протоке.

При остром приступе сначала снимают болевой синдром, затем приходит время оперативного вмешательства. Используют эндоскопический метод. Если признаки острого воспаления отсутствуют, камни разрушают ударно-волновым методом — литотрипсией.

Это заболевание билиарной системы вызывает нарушение моторики пузыря и желчных протоков, дефекты сфинктера Одди. Так как работают мышцы с перебоями, возникают проблемы с выведением желчи. Существует две формы дискинезии. Симптомы их различны:

Гипотоническая. Из-за недостаточного сокращения мышц желчь вытекает из пузыря постоянно. Возникает чувство тяжести, боль в подреберье справа, отдающая в спину. Нередки тошнота, рвота.
Гипертоническая. Пузырь сокращен, поэтому желчь эвакуировать невозможно. Острая боль мигрирует в спину, шею, челюсть. Приступы появляются после еды, длятся около 30 минут. Другие признаки — слабость, мигрень, рвота либо тошнота, отсутствие аппетита.

Иногда диагностируют смешанную форму, которая сочетает признаки гипертонической и гипотонической.

Терапия этой болезни требует комплекса мер: жесткой диеты с дробным питанием, препаратов, ускоряющих вывод желчи (Аллохол, Холивер). Показан прием спазмолитиков, избавляющих от болевого синдрома (Дротаверин, Папаверин, Но-шпа).

Такие заболевания желчного пузыря и печени не редкость. Воздействие токсинов после принятия алкоголя, лекарственных препаратов, бытовой химии или наркотиков приводит к токсическому гепатиту, гепатозу, циррозу. При длительном контакте с отравляющими веществами симптомы могут отсутствовать долго. В случаях сильного поражения появляются типичные признаки:

желтый оттенок кожи, слизистых, склер, потемнение мочи, светлые каловые массы;
боль, дискомфорт в околопупочной зоне и правом подреберье;
тошнота, рвота, вздутие живота;
горечь, снижение аппетита;
сосудистые «звездочки», покраснение кожи (эритема) на подошвах, ладонях, кожные пятна;
уплотнение печени;
нарушения сознания.

Лечение включает обязательную диету, прием гепатопротекторов, антидотов, антигистаминных препаратов, антибиотиков. При их неэффективности решаются на трансплантацию печени.

Нарушения функции печени, а также желчных путей и пузыря могут спровоцировать сердечно-сосудистые заболевания — аритмия, сердечная недостаточность, состояние шока. Возможным ответом билиарной системы становится гепатопатия (застой венозной крови), ишемический гепатит, пилефлебит (воспаление воротной вены), портальная гипертензия, тромбоз, фиброз, цирроз.

Глисты и паразитические простейшие вызывают заражения — аскаридоз, альвеококкоз, амебиаз, лептоспироз, лямблиоз, описторхоз. Инкубационный период их может длиться годами без ярких признаков, но в большинстве случаев симптомы появляются спустя несколько недель. Среди них:

тяжесть в грудине, подреберье;
повышение температуры;
тошнота, рвота;
нестабильность стула;
крапивница.

Адекватное лечение назначает врач. Для каждой болезни используются свои противопаразитарные препараты. Обычно это Азинокс, Альбендазол, Бильтрицид, Вермокс, Мебендазол, Хлоксил.

Болезни других органов иногда затрагивают печень и билиарную систему. Сердечная недостаточность является причиной застоя желчи. При лейкозе развивается гепатомегалия (увеличение размеров печени). Заболевания почек приводят к почечно-печеночной недостаточности. Нарушение белкового обмена (амилоидоз) сказывается на всех органах, не минует оно и печень.

Симптоматика болезней разнится, но в каждом случае наблюдают:

похудение;
хроническую усталость;
увеличение печени;
тошноту, диарею.

Чтобы узнать, что болит – печень или желчный пузырь, не нужно быть врачом. Сама печень болеть не может, так как в ней нет нервных окончаний. При увеличении печени из-за гепатоза или воспаления растягивается капсула, в которой находится орган. Это может давать ноющие боли. А вот желчный болит более явно: ощущения острые, режущие, тянущие, давящие.

Перечень характерных симптомов заболевания печени также может свидетельствовать о неполадках в соседнем органе. Необходимо принимать меры, если налицо такие признаки:

беспричинная слабость;
непривычный цвет мочи и стула;
увеличение органов: печени, селезенки (не всегда);
частые или периодические боли в правом подреберье;
желтоватая окраска кожи, склер, слизистых;
сосудистые «звездочки»;
кожный зуд;
мышечные и суставные боли.

Тянущая или коликообразная боль в районе печени — достаточная причина для похода в медицинское учреждение. Диагностика позволяет точно дифференцировать практически любую болезнь:

УЗИ определяет увеличение органов, структурные изменения, позволяет распознать гепатит, опухоли, цирроз.
Биопсию применяют при подозрении на цирроз, раковые и инфекционные заболевания, в случаях лихорадки неустановленного происхождения.
КТ быстро выявляет злокачественные новообразования, гепатит, цирроз.
Позитронная эмиссионная томография указывает на наличие опухолей, метастазирования.
Холецистография с ведением контрастного препарата оценивает состояние желчных протоков и пузыря.

Нормализовать работу печени и билиарной системы возможно. Поможет в этом профилактика заболеваний. Больной печени или желчному необходима диета 5, разгружающая все органы пищеварения.

Для предупреждения заболеваний жёлчного и печени образ жизни должен быть активный, здоровый, необходимы умеренные физические нагрузки, вес нужно стараться поддерживать в оптимальном состоянии.

Требования ее просты, но эффективны:

частое питание небольшими порциями;
большой объем жидкости — как минимум 1,5 л ежедневно;
ограничение животных и растительных жиров;
отказ от острого, кислого, копченого, жареных блюд;
исключение выпечки, сдобы, кофе, какао, алкоголя, газированных напитков.

Употреблять в пищу можно только то, что полезно для печени, желчного пузыря. Это протертые супы из круп или овощей, нежирные сорта мяса, рыбы и некалорийные кисломолочные продукты.

Некоторые послабления в диете возможны, но делать это часто все же не рекомендуют.

Народная медицина имеет в арсенале свои растительные средства для улучшения состояния железы, желчных путей и пузыря.

Сбор делают из листьев полыни и шалфея в пропорции 1:1. Чайную ложку смеси заваривают стаканом кипящей воды, оставляют на час. Потом процеживают, выпивают настой теплым трижды в день по 100 мл.
Подсолнечное масло (1/4 стакана) слегка подогревают на водяной бане, выпивают утром натощак либо вечером перед сном. Затем укладываются в постель на правый бок, подкладывают под него грелку. Этот способ называется тюбаж. Его рекомендуют при хронических патологиях печени, а также желчных путей и пузыря.

Правильное щадящее питание, корректное лечение, дополненное рецептами альтернативной медицины, улучшат функционирование больных органов. Отказ от вредных привычек и своевременная помощь врача закрепят полученный результат.

источник

Тема 17. Особенности жалоб, анамнеза, больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Желтухи. Общий осмотр, перкуссия и пальпация печени, желчного пузыря и селезенки.

Цель занятия:Изучить основные правила проведения расспроса, осмотра при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, научиться перкуссии и пальпации печени и селезенки, обследованию желчного пузыря, знать механизм развития патологических симптомов и нарушений билирубинового обмена при желтухах.

К занятию студент должен знать:

Основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, особенности анамнеза.

Методику проведения расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии при патологии печени и желчевыводящих путей.

Механизм возникновения жалоб.

Нормальный билирубиновый обмен и нарушение его при желтухах.

Механизм возникновения желтух.

Дифференциальную диагностику желтух.

Механизм развития синдрома портальной гипертензии.

В итоге занятия студент должен уметь:

Правильно провести расспрос больных, выявить основные жалобы и особенности анамнеза.

Провести осмотр больных и выявить характерные признаки при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Провести перкуссию печени по Образцову-Стражеско и по Курлову.

Провести пальпацию печени и желчного пузыря, определить свойства края печени и симптомы, свидетельствующие о патологии желчного пузыря.

Провести перкуссию и пальпацию селезенки.

Мотивация: расспрос больных с патологией печени и желчевыводящих путей являются неотъемлемой частью в обследовании больного для правильной постановки диагноза. Только на основании правильно собранных жалоб и особенностей анамнеза часто ставится правильный диагноз. Общий осмотр, осмотр живота, перкуссия и пальпация печени, селезенки и желчного пузыря уточняют характер патологического процесса. Эти методы исследования остаются незаменимыми в клинике внутренних болезней, должны проводиться каждому пациенту, по их результатам определяют показания к лабораторным и инструментальным методам обследования.

Топография печени и желчевыводящих путей, селезенки. Портокавальные и кавакавальные анастомозы. Кровоснабжение печени

Обмен билирубина в норме и его нарушения при различных видах желтух

Строение печеночной дольки, особенности кровоснабжения печени

Пропедевтика внутренних болезней

Субъективные и объективные методы исследования больных

Расспрос позволяет выявить основные жалобы, особенности анамнеза у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Болевой синдром в правом подреберьеразличен в зависимости от характера патологического процесса.

Острые болимогут возникнуть при остром холецистите, дискинезии желчевыводящих путей и желчно-каменной болезни. В случае последней развивается приступ печеночной или желчной колики.

Приступ печеночной колики развивается при перемещении камней из дна в шейку желчного пузыря, при этом происходит спастическое сокращение желчного пузыря и желчных ходов, вызывающее болевой синдром. Способствуют развитию печеночной колики сотрясения тела, подъём тяжестей, переедание, прием алкоголя. Боли интенсивные, с иррадиацией в правую половину грудной клетки, в подлопаточную область, продолжаются в течение нескольких часов, сопровождаются тошнотой и рвотой, часто с примесью желчи, также может беспокоить горечь и сухость во рту, вздутие живота. Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти положение, облегчающее боль. Боли проходят после введения спазмолитиков и анальгетиков, в некоторых случаях применяется тепловое воздействие на правое подреберье. Приступ печеночной колики может привести к развитию обтурации желчевыводящих путей с возникновением механической желтухи.

Тупые болив правом подреберье связанны с растяжением глиссоновой капсулы печени при гепатомегалии, такие боли характерны для гепатитов, боли постоянные, усиливаются после еды, как правило, средней или небольшой интенсивности, может беспокоить чувство тяжести в правом подреберье. Также тупые боли могут быть связаны с воспалительными изменениями листков брюшины, покрывающих печень и желчный пузырь (перигепатиты, перихолециститы).

Диспепсический синдром при заболеваниях печени и желчевыводящих путей обычно связан с забросом желчи в желудок и пищевод. При этом больных беспокоят чувство горечи во рту, отрыжка горьким, тошнота и рвота с примесью желчи, эти симптомы провоцируются приемом жирной, жареной пищи и алкоголя. Кишечная диспепсия проявляется неустойчивым стулом (запоры сменяются поносами) и вздутием живота. Эти симптомы связаны с нарушением выделения желчи в кишечник, вследствие чего нарушается эмульгирование жиров и пищеварение, а также могут быть проявлениями синдрома портальной гипертензии или нарушения детоксикационной функции печени

Желтуха (icterus)– окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер в желтый цвет, связанные с повышением содержания билирубина при нарушениях его обмена. Различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтухи. Желтуха, наряду с гепатомегалией, относиться к большим печеночным признакам.

Обмен билирубина в норме. Билирубин образуется в клетках РЭС, главным образом селезенки, костного мозга и в звездчатых клетках печени. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гема образуется 10-300 мг билирубина. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом уровне рН крови, для транспортировки в кровотоке билирубин находиться в непрочной связи с альбуминами плазмы крови. Такой билирубин называетсянепрямой (дает непрямую реакцию с диазореактивом),свободный, несвязанный или неконъюгированный.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание его с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Билирубин отщепляется от альбумина на цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины захватывают билирубин и ускоряют его транспорт в гепатоцит. В печеночной клетке билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы, при соединении с одной молекулой глюкуроновой кислоты образуется моно-, а с двумя диглюкуронид. Этот билирубин называется прямой (дает прямую реакцию с диазореактивом),связанным иликонъюгированным(связан или конъюгирован с глюкуроновой кислотой) илибилирубинглюкуронид. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что дает возможность перехода в желчь и фильтрацию в почках.

Далее связанный билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. В желчи билирубин входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

В составе желчи билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела: а-уробилиноген,i-уробилиноген иl-уробилиноген (стеркобилиноген). Основное количество уробилиногена выделяется с калом с виде стеркобилиногена, на свету и воздухе превращающегося в стеркобилин, обеспечивающий нормальную окраску кала. Часть уробилиногена всасывается в кишечнике, по системе воротной вены поступает в печень, улавливается печенью и расщепляется. Уробилиноген, всасывающийся в прямой кишке, попадает в общий кровоток минуя печень. Будучи водорастворимым, уробилиноген в норме фильтруется почками и выделяется с мочой в виде следов.

Нормальное содержание билирубина в крови:

Общий – 3,4 – 22,2 мкмоль/л, прямой (связанный) – 0-5,1 мкмоль/л.

Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтухавозникает вследствие механического препятствия для оттока желчи в кишечник. Причины подпеченочной желтухи:

обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);

сдавление подпеченочного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит, послеоперационные рубцы),

атрезия или гипоплазия желчевыводящих путей;

обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков.

При нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам повышается давление в билиарном дереве и возникает регургитация желчи сначала на уровне внутрипеченочных протоков, а затем и в самом гепатоците. Следует отметить, что при нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении – от кровеносного капилляра к желчному. При препятствии для оттока желчи возможна его регургитация внутри гепатоцита и движение в обратном направлении – в кровеносный капилляр. Вследствие этого в крови повышается прямой, конъюгированный билирубин.

Будучи водорастворимым, он фильтруется почками и обуславливает темный цвет мочи (цвет пива). Вместе с билирубином в кровоток поступают другие составные части желчи: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, концентрация их в кровотоке повышена. Желчные кислоты откладываются в коже, раздражая её чувствительные нервные окончания, вследствие чего больной испытывает мучительный кожный зуд, а также, проникая в мочу, желчные кислоты изменяют её поверхностное натяжение и моча пениться. Желчь не попадает в кишечник, поэтому кал будет обесцвечен из-за отсутствия стеркобилиногена (ахолия) и будет иметь жирный блеск (нарушается эмульгирование и переваривание жиров).

Наиболее часто механическая желтуха встречается у лиц старше 40 лет, в 40% случаев вследствие опухолей и в 30-40% вследствие желчнокаменной болезни. Для опухолей характерно постепенное и неуклонное нарастание интенсивности желтухи. При желчнокаменной болезни желтуха может возникнуть транзиторно после приступа печеночной колики («мерцающий пароксизм желтухи»), при стойкой обтурации желчевыводящих путей желтуха прогрессивно нарастает.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха –связана с большой продукцией билирубина в РЭС при гемолизе эритроцитов, при этом образование билирубина превышает способность печени к его выведению.

Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в нормальных условиях. Если образуется ещё большее количество билирубина, несмотря на усиленную работу печени по его метаболизму, развивается надпеченочная желтуха. В крови при этом повышен свободный (непрямой) билирубин. Причины развития гемолитической желтухи:

снижение осмотической резистентности эритроцитов (первичный гемолиз);

неэффективный эритропоэз при мегалобластной и свинцовой анемиях;

действие гемолитических ядов;

большие кровоизлияния, гемолиз эритроцитов в области обширного инфаркта легких;

аутоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других системных заболеваниях.

При гемолитической желтухе уробилиногены, всосавшиеся в кишечнике не полностью улавливаются печенью, так как гепатоциты работают с повышенной функциональной нагрузкой. Уробилиноген попадает в общий кровоток, фильтруется почками и обуславливает более темный цвет мочи (это бывает не всегда). Кал окрашен весьма интенсивно (плейохромия), что обусловлено большим поступлением билирубина в кишечник. При длительно существующей гемолитической анемии наблюдается увеличение селезенки(спленомегалия) и гемосидероз тканей из-за отложения в них железа.

Паренхиматозная (печеночная или печеночно-клеточная) желтуха возникает при поражении гепатоцитов. Заболевания, которые к этому приводят:

острые и хронические вирусные гепатиты;

алкогольные, лекарственные и токсические поражения печени;

циррозы печени различной этиологии.

В основе паренхиматозной желтухи лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени, а также его регургитация (обратное поступление в кровь). В настоящее время в зависимости от уровня, на котором происходит нарушение метаболизма и транспорта билирубина в гепатоцит печеночную желтуху подразделяют на гепатоцеллюлярную и постгепатоцеллюлярную, а гепатоцеллюлярную – дополнительно на премикросомальную, микросомальную и постмикросомальную.

В основе премикросомальной желтухи лежит нарушение захвата билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от альбумина и нарушение соединения с цитоплазматическими протеинами. Встречается при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах.

В патогенезе микросомальной желтухи ведущую роль играет нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в гладкой цитоплазматической сети, вследствие чего в крови нарастает уровень свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина. Наблюдается при хронических гепатитах и циррозах печени, а также при наследственных пигментных гепатозах (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра).

Постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха возникает наиболее часто. Первичным её патогенетическим звеном является нарушение экскреции связанного билирубина в желчь и поступление его из гепатоцита в кровь, вследствие чего в крови нарастает фракция свободного (непрямого, неконьюгированного) билирубина. При этом может подавляться и захват билирубина и его транспорт, поэтому возможно одновременное повышение и неконъюгированного билирубина, также наблюдается при хронических гепатитах и циррозах.

Постгепатоцеллюлярная печеночная желтуха наблюдается при печеночном холестазе. Её первичное патогенетическое звено – возврат связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов. К этому могут привести холестатический гепатит, холангит, билиарный цирроз печени, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, холестаз беременных, наследственные пигментные гепатозы (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора).

В течении острого вирусного гепатита (на примере которого удобнее всего изучить изменения билирубинового обмена), можно проследить стадийность изменений. Вначале наблюдается дистрофия и нарушение функции печеночных клеток, ранее всего нарушается захват уробилиногенов, поступающих в печень из системы воротной вены. Будучи водорастворимым уробилиноген фильтруется почками и окрашивает мочу в темный цвет, поэтому в преджелтушный период ранним показателем нарушений пигментного обмена является уробилиногенурия. Также в первую стадию болезни нарушается захват гепатоцитом непрямого билирубина, вследствие чего повышается его содержание в крови и, в особенности, конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, при этом образуется преимущественно моноглюкуронид. Нарушается также выделение билирубина из гепатоцитов в желчные ходы и может наблюдаться регургитация связанного (прямого) билирубина из печеночной клетки в общий кровоток. Поступление билирубина в кишечник уменьшено, кал окрашен менее интенсивно.

В период разгара наблюдается некроз гепатоцитов, при этом все компоненты желчи попадают в общий кровоток. Гипербилирубинэмия наблюдается за счет прямой и непрямой фракций, непрямой билирубин в кровотоке находится в виде моноглюкуронида. Также в кровоток попадают желчные кислоты, обуславливающие появление кожного зуда. Поскольку синтез желчных кислот снижен, то интенсивность кожного зуда значительно меньше, чем при механической желтухе. В кал желчь практически не попадает, поэтому он обесцвечен (ахолия кала). В моче уробилин отсутствует. Темный цвет обусловлен содержанием в ней прямого билирубина, моча пенится за счет выделения с ней желчных кислот. В период разгара при паренхиматозной желтухе в несколько раз повышается уровень печеночно-клеточных ферментов и нарушены все функциональные пробы печени по участию в белковом, жировом и углеводном обменах.

При переходе в стадию выздоровления наблюдается желтушный криз: восстанавливаются печеночные балки, желчь попадает в кишечник, появляется окрашивание кала. Из кровотока исчезает прямой билирубин и уменьшается содержание непрямого. Моча темная за счет уробилиногенов, не пениться. Уробилиногенурия остается ещё некоторое время после нормализации уровня билирубина.

В клинической практике большое значение имеет дифференциальная диагностика желтух, данные приведены в таблице.

Дифференциальная диагностика желтух

источник