Звукопроводимость в вентральных и дорзальных отделах печени в норме

Нормальные биометрические показатели печени
В норме высота правой доли — до 12 см, толщина — до 10 см, толщина левой доли — до 5 см, длина печени в поперечной плоскости — до 17 см, вентральная поверхность ровная, иногда выпуклая, в норме угол правой доли — до 75°, левой — менее 45°.
Диаметр портальной вены 1,09±0,05 см.
Размеры хвостатой доли в норме: длина 6,8±0,38 см, толщина 1,5-2 см.
Отношение толщины правой доли к левой в норме больше 1,3(1,44±0,97), хвостатой доли к толщине правой — 0,92, хвостатой к левой — 0,35.
Размеры папиллярного отростка в норме составляют 7-39 мм.
Отношение толщины правой доли к левой менее 1,3 — патологический признак, при заболеваниях печени этот показатель уменьшается до

1. 4, при циррозах — до 0,38±0,07, без цирроза — 0,28±0,06.

Гипертрофия хвостатой доли — длина свыше 8 (11 см), толщина — свыше 3 см (М. М. Богер и соавт., 1987).
Объем печени вычисляется по формуле Zoli М. и соавт. (1989): VL (см3) =133,2 + 0,422x(HxBxL), где Н — высота правой доли, В — толщина правой доли, L — длина печени (сумма длин правой и левой долей).

Печеночный волюметрический индекс рассчитывается по формуле Zoli М. и соавт. (1990): ПВИ = (ВхТхЛ)/27, где В — высота правой доли, Т — толщина правой доли, Л — длина печени (сумма длин правой и левой долей). При циррозе печени ПВИ составляет 98±3 см3.
Ультразвуковые критерии нормальной печени
Размеры — краниокаудальный размер по правой среднеключичной линии до 12 см.
Угол между передней и вентральной поверхностями печени в правой доле — до 75°, в левой доле — до 45°.
Поверхность — гладкая, плоская. Деформируемость при надавливании датчиком определяется отчетливо.
Эхорисунок — ровный, от тонкого до среднегрубого, состоит из мелких и средних, равномерно распределяющихся пятен от вентральной до дорзальной поверхности печени. Звукопроводимость отчетливая, хорошая.
Вены — отчетливая визуализация основных ветвей вплоть до периферии (сосуды 3-4 порядка). Воротная вена — диаметр до 15 мм, визуализация обеих ветвей, стенки четко просматриваются и отграничены от окружающей паренхимы, печеночные вены — четко отграничены, имеют хорошее наполнение, диаметр на расстоянии 2-3 см от места слияния с нижней полой веной — не более 0,8 см, а также нормальное состояние печени и селезенки (Steinmaurer H.J. и соавт., 1984).
Эхографическая оценка анатомических структур печени в стандартных проекциях
Контуры печени — на всем протяжении ровные и четкие.
Эхоструктура печени оценивалась 3 параметрами: 1) тип распределения изображающих элементов (однородный, неоднородный, очаговый);

1. размер изображающих элементов (мелкозернистые до 0,4 см, среднезернистые до 0,5-0,7 см, крупнозернистые более 0,7 см); 3) интенсивность эхоструктуры по сравнению с эхогенностью коркового вещества правой почки — «гепаторенальный контраст».

Степень эхогенности печени — 4 варианта ее характеристики:

1. нормальная — эхогенность паренхимы печени примерно равна эхогенности паренхимы правой почки;
2. повышенная — умеренно превышает эхогенность правой почки;

1. высокая — значительно превышает эхогенность почки;
2. суперэхогенная или «суперэхо» — приближается по интенсивности к эхогенности костной ткани.

В норме эхогенность печени характеризовалась однородным мелкозернистым распределением эхосигналов с нормальной интенсивностью.

Положение датчика
Критерий среза(визуализация)
Оцениваемые структуры, признаки и метрические параметры

«А» Поперечное,
вдоль края реберной дуги под углом 30-60°
«В» Поперечное, параллельно правой реберной дуге
«С» Поперечное, влево, ниже и параллельно мечевидному отростку
«D» Продольное справа-налево вдоль правой среднеключичной линии
Продольное, правее мечевидного отростка
Продольное, левее мечевидного отростка
Эхострукгура максимального объема печени, архитектоника ветвей печеночных вен, линия диафрагмы толщиной до 3 мм Эхострукгура правой доли печени, линия диафрагмы, размеры квадратной и хвостатой долей, основного ствола воротной вены и ее ветвей, печеночные вены Контур печени
Толщина правой доли, нижний угол правой доли, эхогенность печени, толщина в норме до 12,7 см, угол нижнего края правой доли — не более 75°
Контур печени, размер хвостатой доли, толщина левой доли, угол левой доли, диаметр нижней полой вены, левая доля — до 7,5 см, хвостатая доля — до 3,5 см, угол нижнего края левой доли — до 45°, диаметр нижней полой вены не превышает 17 мм Левая доля печени

Характеристика архитектоники печеночных вен и степени обеднения сосудистого рисунка (при патологии):
а) умеренные — сосуды четко отграничены от окружающих тканей, имеют хорошее наполнение, угол впадения в более крупные — не более 45°, ход вен извилистый, мелкие ветви визуализируются нечетко;
б) выраженные — нечетко отграничены от окружающих тканей, наполнение сосудов снижено, угол впадения больше 45°, ход вен неровный, значительно извитой, мелкие вены по периферии не видны;
в) значительные — визуализируются только начальные отделы ветвей, наполнение значительно снижено, угол впадения определить невозможно, ход вен неровный, значительно извитой, прерывистый, плохо отграничены от окружающих тканей.
Нижняя полая вена — лентообразное образование с эхонегативной внутренней структурой, слабо выраженными стенками, диаметр до 17 мм, патология — расширение, неадекватное изменение диаметра при дыхании, нечеткость ее изображения (Иванишина Н. С., 1994).
Нормальные биометрические показатели внутренних органов и сосудов (Niederau С. и соавт., 1983)

Биометрические показатели диафрагмы, подкожной жировой клетчатки и венозных сосудов печени в норме
Толщина диафрагмы 4-6 мм, толщина подкожно-жировой клетчатки у худощавых лиц — 0,2-0,5 см, у полных — 1,5-2 см, нижняя полая вена — 14-16 мм, правая печеночная вена — 9-11 мм (постепенное сужение до 2-3 мм), средняя вена — 6-8 мм, толщина стенок воротной вены 1-2 мм (Хмелевская Н. М., 1993).
Движение внутренних органов при дыхании
В норме смещение диафрагмы и печени при дыхании составляет: 12±7 мм (при колебаниях от 7 до 28 мм), печени — 10±8 мм (при колебаниях 5-17 мм), смещение почек различно и зависит от глубины вдоха (Davies и соавт., 1995).
Биометрия портальной вены
Биометрия портальной вены имеет большое дифференциально-ди- агностическое значение при распознавании целого ряда заболеваний печени, селезенки, врожденных или приобретенных сосудистых аномалий, оценке эффективности портокавальных или ренальных анастомозов и др.
Методика измерения портальной вены и ее ветвей
Измеряют вентродорзальный (передне-задний) размер селезеночной и верхней брыжеечной вены на уровне слияния портальной и селезеночной вен, портальной вены — на уровне нижней полой вены (при задержке или неглубоком дыхании), в самом широком месте, на расстоянии 1 см от места бифуркации портальной вены (Kaemmerer Н. и соавт., 1985).
Изменение диаметров вен в области ворот печени при пробе Вальсальвы по данным ультразвукового исследования
Размеры сосудов: воротная вена 1,04±0,1 см, селезеночная вена —

1. 74±0,1 см, верхняя брыжеечная вена — 0,74±0,2 см, правая печеночная вена — 0,82±0,2 см, средняя — 0,83±0,2 см, левая — 0,67±0,2 см.

Воротная вена увеличивается на 11,5 %, селезеночная — на 30,2 %, верхняя брыжеечная — на 34,5 % (Шурандина Н. В.).

Размеры портальной и печеночных вен в норме и при патологии

Размеры портальной вены и ее ветвей в норме
(Bressler B.L. и соавт., 1987)

Догшлерометрия сосудов печени
Линейная скорость кровотока в сосудах печени в норме
(Robertson J. и соавт., 1992)

Объемная скорость кровотока
Объемная скорость кровотока (см3/мин)

Показатели нормального портального кровотока у здоровых лиц по данным допплерографии (Moriyasu, Bun, 1983)

Соотношения линейных и объемных показателей кровотока в основном стволе портальной вены и ее основных ветвях
(LeppekR. и соавт., 1995)

Примечание. ПД — правая долевая ветвь, ОСПВ — основной ствол портальной вены, ППВ — правая передняя ветвь, ПЗВ — правая задняя ветвь.

Портальный кровоток в норме и после введения питрессина
В норме максимальная базальная скорость портального кровотока 17,0±3,9 см/с, после питрессина наблюдается ее уменьшение до 8,3±2,7 см/с (Ohnishi К. и соавт., 1985).

источник

Современная техника ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет с высокой диагностической точностью оценить форму, размеры и расположение органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и др.), выявить очаговые образования в них (рак печени, поджелудочной железы, метастазы опухолей, абсцессы, кисты, гематомы, аденомы и т. д.), оценить плотность и структуру паренхимы печени и поджелудочной железы при их диффузном поражении, диагностировать даже малые количества (100–200 мл) свободной жидкости в брюшной полости, выявить конкременты в желчевыводящих путях, оценить изменения крупных сосудов, желчных протоков и т. п.

В последние годы ультразвуковое исследование широко применяется в клинике как метод, помогающий выбрать оптимальный доступ для проведения пункционной биопсии печени, дренирования брюшной полости и выполнения других манипуляций.

Подготовка пациента. За 3 дня до исследования пациенту рекомендуется исключить из питания молоко, черный хлеб, фрукты и овощи, сладкие соки и другие продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. При склонности к метеоризму следует назначить ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.) и адсорбенты (активированный уголь, настой ромашки и др.).

Вечером накануне исследования и утром непосредственно перед исследованием ставят две очистительные клизмы. Впрочем, эта процедура не является обязательной при отсутствии у пациента метеоризма.

При необходимости экстренного ультразвукового исследования специальная подготовка желудочно-кишечного тракта не проводится.

Следует помнить, что ультразвуковое исследование органов брюшной полости целесообразно проводить не ранее, чем через 2 суток после рентгенологического исследования желудка с контрастированием или эзофагогастродуоденоскопии и через 3–5 дней после проведения лапароскопии или пневмоперитонеума.

Техника исследования. Эхографию печени осуществляют обычно из субкостального и/или интеркостального доступа в реальном масштабе времени. Исследование печени проводят во время задержки дыхания на вдохе, когда печень немного опускается вниз и становится более доступной для визуализации. При продольном сканировании в эпигастральной области датчик устанавливают на 2 см влево от передней срединной линии, при поперечном — датчик перемещают к пупку (рис. 1). Используют также технику так называемого «косого» сканирования печени, когда УЗ-датчик располагается параллельно правой реберной дуге под углом 45° в краниальном направлении, и другие позиции датчика.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование печени

Таким образом удается визуализировать правую и левую доли печени, желчный пузырь, общий печеночный, общий желчный протоки, анатомические структуры, входящие в состав ворот печени, головку поджелудочной железы.

Исследование заканчивается сканированием брюшной полости для выявления свободной жидкости.

Нормальная ультразвуковая картина печени

На рис. 2. представлена нормальная эхограмма печени. У здорового человека сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии составляют, в среднем, 10,5±1,5 см с колебаниями от 9 до 12 см, а по передней срединной линии — 8,3±1,7 см. Поперечник печени — 20–22,5 см.

Нижний угол печени, образованный дорзальной и вентральной поверхностями органа — острый: в области левой доли он не превышает 45°, а в области правой доли — 75°.

Рис. 2. Нормальная эхограмма печени.

Хорошо визуализируется воротная вена (в центре), под ней — правая печеночная вена (продольный срез)

В норме контуры печени почти на всем протяжении четкие и ровные. Печень имеет гомогенное строение с равномерным одинаковым по интенсивности распределением сигналов, изображением эхоструктур (сосуды, связки, протоки). Постоянно лоцируется нижняя полая вена в виде лентообразного эхонегативного образования диаметром до 15 мм.

Портальная вена после ее образования из верхнебрыжечной и селезеночной вен впадает в ворота печени, которые лоцируются при поперечном и сагиттальном положении зонда. Внутрипеченочные протоки в норме прослеживаются с трудом, их просвет увеличивается от периферии к воротам печени. В отличие от вен внутрипеченочные протоки лишены стенок.

Таким образом, нормальная ультразвуковая картина печени характеризуется наличием мелких, неинтенсивных, относительно далеко расположенных друг от друга эхосигналов, в результате чего между ними остаются эхонегативные пространства. Эхосигналы гомогенны по размеру и равномерно распределены по всей печени. Портальные сосуды прослеживаются по периферии печени; эхоструктура их стенок более выражена, чем эхоструктура окружающей их паренхимы печени, звукопроводимость печени полностью сохранена; сагиттальный размер составляет 9–12 см; печень эластичная и имеет ровный, четкий контур.

Диффузные заболевания печени

К числу наиболее распространенных диффузных поражений печени относятся гепатиты (острые и хронические), жировая дистрофия и циррозы печени. Правильный диагноз при ультразвуковом исследовании зависит от целого ряда объективных и субъективных причин (табл. 1). К первым из них относят тип прибора, его чувствительность, разрешающую способность, наличие факторов, ухудшающих изображение (ожирение, газообразование в кишечнике и др.). Большое значение имеют опыт специалиста и тщательность проведения исследования. Наибольшие трудности представляет диагноз ранних стадий жировой дистрофии и цирроза печени.

Таблица 1. Частота правильного эхографического диагноза при заболеваниях, сопровождающихся диффузным поражением печени (в процентах)

Рис. 3. Эхограмма печени у больного с хроническим гепатитом

При острых и хронических гепатитах эхографическая картина весьма неспецифична. Обычно определяется увеличение печени за счет одной или обеих долей, закругление ее краев. Эхоструктура часто нормальна, слабоэхогенна (рис. 3). Лишь при длительном течении заболевания эхоструктура печени становится «пестрой» и наблюдается чередование участков слабой и высокой эхогенности. В некоторых случаях, в частности, при развитии портальной гипертензии, можно обнаружить увеличение селезенки и расширение селезеночной и портальной вены.

Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз). Основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени является усиление эхоструктуры печени в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов. Это связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них.

К числу важных, но менее специфичных признаков относятся увеличение размеров печени, увеличение нижнего угла левой доли более 45°, нечеткость контуров печени и невозможность выявления воротной вены.

Эхографическая картина при жировой дистрофии печени зависит от степени вовлечения в процесс печеночных клеток. При первой стадии заболевания печень несколько увеличена, край закруглен. Эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно мелкоочагово уплотнена. Это так называемый «островковый» вид поражения печени, который встречается и при гепатитах. При второй стадии печень значительно большего размера, нижний край закруглен, структура паренхимы мелкоочаговая, печень диффузно и равномерно уплотнена. При третьей стадии заболевания печень значительных размеров за счет увеличения обеих долей. Она имеет округлую форму. Структура паренхимы высокой плотности (эхогенности), портальные сосуды не лоцируются.

Цирроз печени. Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени (табл. 2). Диагноз цирроза печени считается достоверным, если при ультразвуковом исследовании выявляются 3 прямых или 2 прямых и 2 косвенных признака заболевания.

Таблица 2. Прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени

В большинстве случаев размеры печени увеличены, нередко преимущественно за счет левой доли печени. В конечной стадии заболевания при преобладании атрофических процессов размеры органа уменьшаются.

Характерно значительное закругление нижнего края печени и неровность ее контуров.

Эхоструктура печени существенно усиливается за счет появления более частых и крупных эхосигналов, что связано со значительной перестройкой архитектоники печени, характерной для цирроза. При атрофической стадии количество и размер эхосигналов снижаются.

Наконец, важными признаками цирроза является снижение эластичности и звукопроводимости печени.

Косвенные эхографические признаки цирроза связаны преимущественно с развитием синдрома портальной гипертензии. Расширение селезеночной вены больше 10 мм и портальной вены больше 15 мм считают достоверными признаками повышения давления в системе v. porta.

Увеличение размеров селезенки и усиление ее эхоструктуры наблюдаются в 60–70% случаев цирроза печени, хотя этот признак не является специфичным только для портальной гипертензии.

Асцитическая жидкость в брюшной полости при ультразвуковом исследовании выглядит как эхонегативная структура, которая скапливается в боковых частях живота, в малом тазу или (при малых количествах жидкости) располагается вокруг печени. В этих случаях целесообразно исследование при перемене положения тела пациента (лежа и стоя).

«Застойная» печень. Во всех случаях застойной недостаточности кровообращения отмечают увеличение размеров печени и закругление ее краев (рис. 4). Патогномоничным признаком «застойной» печени является расширение нижней полой вены и печеночных вен, ветвление печеночных вен под углом близким к 90°. Характерно, что нижняя полая вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при вдохе или сужается очень мало.

Рис. 4. Эхограмма печени у больного с застойной недостаточностью кровообращения

Очаговые изменения в печени

Ультразвуковое исследование печени при очаговых изменениях печени более информативно, чем при диффузных поражениях. При этом отмечаются локальное снижение или усиление эхоструктуры, диффузное или очаговое увеличение размеров печени и неровность ее контура с появлением выпуклости. Объемные очаговые процессы в печени могут вызывать сдавление желчных протоков с возникновением механической желтухи.

Наиболее частым признаком очаговых изменений печени является нарушение нормальной эхоструктуры печени. Различают несколько типов очаговых нарушений эхоструктуры.

Очаги, лишенные эхоструктуры (кисты печени, гематома, абсцесс печени, некротизированные опухоли).

Очаги со сниженной эхоструктурой (метастазы низкодифференцированного рака, саркома, злокачественная лимфома, гепатоцеллюлярный рак, аденома, гемангиома, абсцесс, гематома и др.).

Очаги с усиленной эхоструктурой (метастазы высокодифференцированного рака, гепатома, аденома, гемангиома, рубцы, очаги обызвествления) (рис. 5–8).

Симптом «мишени» — снижение эхоструктуры по периферии очага и усиление ее в центре (злокачественная опухоль печени).

Рис. 5. Эхограмма печени у больного с раком печени

Рис. 7. Эхограмма печени у больного с гепатомой

Рис. 8. Эхограмма больного с метастатическим поражением печени

Таким образом, информативность ультразвукового исследования печени достаточно высока, особенно при очаговых поражениях органа. Тем не менее следует учитывать возможные ложноположительные и ложноотрицательные заключения. Поэтому при анализе и интерпретации результатов исследования необходимо учитывать клиническую картину заболевания в целом, а также данные других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Важно знать:

1. Нормальная ультразвуковая картина, в том числе сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии, не превышающие 12–15 см, не исключает наличия заболевания этого органа.
2. Диффузные или очаговые изменения эхоструктуры печени достоверно свидетельствуют в пользу ее патологии.
3. По ультразвуковой картине нельзя достоверно дифференцировать различные формы гепатита, начальные стадии жировой дистрофии и цирроза печени.
4. При диффузных изменениях печени окончательный диагноз следует верифицировать гистологически (см. ниже).
5. Для уточнения диагноза при очаговых изменениях в печени в большинстве случаев целесообразно проведение прицельной биопсии под эхографическим контролем для последующего цитологического и гистологического анализа.

Желчный пузырь и желчные протоки

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков имеет определенные преимущества перед рентгенологическим исследованием (холецистографией, внутривенной холеграфией и др.), так как полностью исключает лучевую нагрузку на пациента, позволяет проводить исследование у детей и беременных женщин, а также при снижении функции печени и почек.

Наиболее общими показаниями к исследованию желчного пузыря и желчных протоков являются:

острый и хронический холецистит;

водянка и эмпиема желчного пузыря;

состояние после холецистэктомии или других операций на желчевыводящих путях.

При исследовании желчного пузыря оценивают его положение, форму, величину, дыхательную подвижность, состояние наружных и внутренних контуров, толщину стенок, структуру стенки, дополнительные включения в полости желчного пузыря, эвакуаторную функцию органа.

При исследовании внепеченочных желчных протоков определяют их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений в просвете.

В норме желчный пузырь выявляется как эхонегативная структура на дорзальной поверхности правой доли печени. Дно желчного пузыря часто выступает из-под нижнего края печени на 1,0–1,5 см. Его длина не превышает 7–10 см, а ширина 3–4 см. Желчный пузырь имеет удлиненную грушевидную, овальную или округлую форму, четкий и ровный контур.

Внутрипеченочные желчные протоки у здорового человека не выявляются. Диаметр общего печеночного протока не превышает 3–5 мм, а общего желчного протока — 4–6 мм (рис. 9).

Рис. 9. Нормальная эхограмма печени.

В центре заметны общий желчный проток и под ним воротная вена (продольный срез)

Острый холецистит. Характерными эхографическими признаками острого холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм. Его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшены, хотя чаще наблюдается небольшое увеличение желчного пузыря.

Эхоструктура желчного пузыря, в первую очередь его внутреннего контура, как правило, снижена. При флегмонозном холецистите внутренние и наружные контуры пузыря нечеткие. При присоединении перихолецистита стенка желчного пузыря имеет двойной контур с усилением эхоструктуры наружного и снижением эхоструктуры внутреннего контура. Появление полоски жидкости вокруг желчного пузыря указывает на наличие локального перитонита.

Хронический (бескаменный) холецистит. В период ремиссии хронического холецистита размеры желчного пузыря уменьшены или нормальные. Наиболее достоверными признаками являются утолщение стенки пузыря при одновременном ее уплотнении (усиление эхоструктуры) и наличие четких контуров. Это отличает эхографическую картину от таковой при остром холецистите.

Нередко изменяется форма желчного пузыря: появляются изгибы, втяжения стенок и более выраженная деформация его стенок (рис. 10).

Рис. 10. Деформация желчного пузыря

В то же время следует помнить, что диагноз хронического холецистита не может быть поставлен только на основании результатов ультразвукового исследования: необходимо обязательное клиническое подтверждение.

Желчнокаменная болезнь. Проблема желчнокаменной болезни (холелитиаза) занимает ведущее место в патологии желчного пузыря. Ультразвуковые признаки калькулеза желчного пузыря делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие в просвете желчного пузыря на фоне эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, соответствующего расположению камня (рис. 11). Размер сигнала несколько меньше истинного размера камня. При осмотре больного в горизонтальном положении камни располагаются преимущественно на дорзальной поверхности и в шейке желчного пузыря.

Рис. 11. Множественные камни желчного пузыря.

Хорошо заметна значительных размеров сплошная акустическая тень

Важным признаком калькулеза является смещение камней при перемене положения тела. В вертикальном положении камни «скатываются» на дно желчного пузыря. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку — акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн.

Одним из косвенных признаков калькулеза желчного пузыря является увеличение его размеров более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровность контура.

Эхографическая картина при наличии камней во внепеченочных желчных протоках напоминает таковую при калькулезе желчного пузыря. Камни размером более 3–4 мм в диаметре дают усиленный эхосигнал. Если диаметр камня превышает 5 мм, за его дорзальной стенкой определяется акустическая тень.

Камни небольших размеров при ультразвуковом исследовании обычно не выявляются. В этих случаях косвенным признаком калькулеза является расширение протока проксимальнее места его обтурации.

Дифференциальный диагноз механической и паренхиматозной желтух. Эхолокация оказалась одной из наиболее информативных и ценных методик дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух. При этом следует иметь в виду, что одним из основных эхографических признаков механической желтухи является расширение желчных путей.

Дифференциальный диагноз строится на следующих принципах.

Если внутрипеченочные и внепеченочные протоки не расширены, а размеры желчного пузыря не увеличены, обтурационная причина желтухи вызывает сомнения. В этих случаях она, скорее всего, является следствием диффузных поражений печени (гепатит, цирроз печени и др.).

Если значительно расширены внутрипеченочные протоки, а желчный пузырь и внепеченочные протоки имеют нормальные размеры, причину желтухи следует усматривать в высокой обтурации, например на уровне общего печеночного протока.

Если значительно увеличены размеры вне- и внутрипеченочных желчных протоков, а также желчного пузыря, и эти размеры не изменяются при применении желчегонных средств, наиболее вероятной причиной желтухи является обтурация дистального отдела общего желчного протока («вколоченный» камень, рак сфинктера Одди, карцинома головки поджелудочной железы и т. д.). При этом следует иметь в виду, что сдавление общего желчного протока при опухоли головки поджелудочной железы нередко сопровождается симптомом Курвуазье (увеличением размеров желчного пузыря на фоне механической желтухи). При наличии камня в общем желчном протоке определяется расширение протоков, но желчный пузырь чаще не увеличен.

Эхография дает возможность визуализировать поджелудочную железу в разных проекциях и оценить ее состояние в динамике развития патологического процесса, хотя в связи с особенностями анатомического строения и расположения поджелудочной железы исследование сопряжено с определенными трудностями.

Показаниями для ультразвукового исследования поджелудочной железы являются:

любые рецидивирующие или длительно сохраняющиеся боли в эпигастральной области;

пальпируемое образование в эпигастральной области или болезненность при пальпации;

верифицированный острый или хронический панкреатит с целью своевременного выявления осложнений (образования кист, абсцесса, некроза);

подозрение на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы;

деформация задней стенки желудка при гастроскопии;

изменение формы и контуров петли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы начинают в горизонтальном положении пациента сагиттальным сканированием. Датчик устанавливают продольно в эпигастральной области слева от срединной линии.

Осмотру поджелудочной железы предшествует выявление крупных сосудов брюшной полости — аорты, нижней полой вены, селезеночной и воротной вен, верхней брыжеечной артерий и вены, которые служат ориентирами для нахождения поджелудочной железы, а также чревного ствола. При этом определяют положение сосудов, их диаметр, наружный и внутренний контуры, пульсацию, изменение диаметра на вдохе и на выдохе, наличие внутрипросветных включений.

Тело поджелудочной железы примыкает к дорзальной поверхности левой доли печени, а головка — к двенадцатиперстной кишке. Осмотр поджелудочной железы проводят на высоте максимального вдоха, когда левая доля печени опускается в брюшную полость.

Исследование продолжают при поперечном расположении ультразвукового датчика, который постепенно перемещают книзу до визуализации селезеночной вены. При поперечном сканировании нередко удается визуализировать всю поджелудочную железу. При необходимости исследование проводят и в других позициях: при положении пациента на правом и левом боку, в вертикальном положении.

При исследовании поджелудочной железы изучают ее положение относительно «сосудов-ориентиров» и позвоночного столба, определяют форму, контуры и размеры органа, состояние панкреатического протока, эхоструктуру железы, выявляют наличие в ней очаговых изменений.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно поперек задней брюшной стенки на уровне I и II поясничных позвонков. Хотя форма ее может варьировать, головка всегда является самой большой частью железы. Для практических целей следует учитывать, что размер головки свыше 35 мм, тела свыше 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают на увеличение поджелудочной железы и связанную с этим патологию.

В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. Преобладают мелкие эхосигналы, которые равномерно распределяются по всей железе. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.

При различных патологических процессах в железе ее эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отека железы, а при хроническом панкреатите и раке — усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).

В норме диаметр вирсунгова протока не превышает 1,5–2 мм. После внутривенного введения секретина его диаметр увеличивается до 2,5–5 мм. При хроническом панкреатите нередко выявляют расширение панкреатического протока (до 2,5–3,5 мм). После введения секретина диаметр его просвета почти не изменяется, что является важным диагностическим критерием хронического панкреатита.

В табл. 3. приведены прямые и косвенные признаки некоторых наиболее распространенных заболеваний поджелудочной железы.

Таблица 3. Прямые и косвенные эхографические признаки некоторых заболеваний поджелудочной железы (по М. М. Богеру и С. А. Мордвову в модификации)

На рис. 12–15 приведены двухмерные эхограммы поджелудочной железы при различных заболеваниях этого органа.

Рис. 12. Эхограмма поджелудочной железы у больного с хроническим панкреатитом

Рис. 13. Изменения эхограммы поджелудочной железы у больного с панкреонекрозом (клинический диагноз)

Рис. 14. Две эхограммы поджелудочной железы (а, б) у больного с мелкокистозной трансформацией головки поджелудочной железы. Мелкие кисты визуализируются в виде небольших округлых анэхогенных участков

источник

Особенности ультразвуковой картины гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

• Ройтберг Григорий Ефимович , доктор наук, действительный член Академии наук, руководитель
• Платонова Оксана Евгеньевна , кандидат наук, ведущий научный сотрудник
• ОАО «Медицина»
• Шархун Ольга Олеговна , кандидат наук, доцент, доцент
• Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова

• ПЕЧЕНЬ
• ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
• ДИАГНОСТИКА
• ПАЦИЕНТ
• МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Проблемам диагностики пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени посвящены работы ряда авторов 3.

Для изучения ультразвуковых признаков гепатобилиарной системы и поджелудочной железы было обследовано 494 пациента с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) – 313 мужчин и 181 женщина от 20 до 55 лет. В исследование не включались пациенты с вирусными, иммунными, токсическими, врожденными и другими поражениями печени. УЗИ органов брюшной полости проводили натощак утром после ночного голодания. Для получения изображения паренхимы печени, проведения измерения ее долей и оценки структуры использовали систему Voluson 730 Expert 2006 г., оснащенную конвексным датчиком с фазированной решеткой с частотой 3,5 МГц. Осмотр печени производили в положении больного лежа на спине, на левом боку и стоя при задержке дыхания на глубоком вдохе. Сканирование начинали с верхней части живота продольными срезами с медленным наклоном датчика во всех плоскостях до получения хорошего изображения печени (в сагиттальной, поперечной и косых плоскостях, включая срезы по межреберным промежуткам и субкостальным пространствам).

Оценивались следующие морфометрические показатели печени: переднезадний размер – толщина долей печени (в норме

1. Roitberg G.E., Dorosh Z.V., Sharkhun O.O. A new method for screening diagnosis of insulin resistance // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2015. Т. 158. № 3. С. 397-400.
2. Roitberg G.Ye., Ushakova T.I., Dorosh Zh.V. Role of insulin resistance in diagnostics of metabolic syndrome // Cardiology. 2004. № 3. С. 94.
3. Дорош Ж.В., Кондратова Н.В., Ройтберг Г.Е., Сластникова И.Д., Тарабарин С.А., Шархун О.О. Повышение безопасности медикаментозной терапии в работе врача общей практики // NovaInfo.Ru. 2016. Т. 3. № 57. С. 528-533.
4. Дорош Ж.В., Кондратова Н.В., Ройтберг Г.Е., Сластникова И.Д., Шархун О.О. Профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний в работе врача общей практики // NovaInfo.Ru. 2016. Т. 3. № 57. С. 497-502.
5. Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Шархун O.O., Ушакова Т.И., Трубино Е.А. Возможности применения нового метаболического индекса при оценке инсулинорезистентности в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. Т. 10. № 3. С. 264-274.
6. Ройтберг Г.Е., Ушакова Т.И., Шархун О.О., Дорош Ж.В. Интегральный подход к диагностике метаболического синдрома в клинической практике // Кардиология. 2012. Т. 52. № 10. С. 45-50.

Электронное переодическое издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), свидетельство о регистрации СМИ — ЭЛ № ФС77-41429 от 23.07.2010 г.

Соучредители СМИ: Долганов А.А., Майоров Е.В.

источник

Ультразвуковое исследование печени следует проводить со стороны эпигастрия и правого подреберья в трех плоскостях: косой, продольной и поперечной.

Дополнительным приемом при исследовании печени целесообразно использовать доступ через межреберье — по передней аксиллярной и средней ключичной линии справа, располагая датчик по ходу межреберья.

Проводить ультразвуковое исследование целесообразно в положении пациента лежа на спине или лежа на левом боку.

Для получения хорошего изображения структуры паренхимы печени следует проводить ультразвуковое исследование в различные фазы дыхания: на максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании.

Для исследования левой доли печени сначала располагают датчик параллельно, а затем перпендикулярно к правой реберной дуге справа от мечевидного отростка, при каждом положении датчика плавно осуществляют скольжение датчиком вдоль реберной дуги и меняют угол сканирования датчиком от 0o до 90o для осмотра всех отделов печени. Аналогичным образом в двух взаимно перпендикулярных проекциях осматривается правая доля печени, располагая датчик сначала параллельно, а затем перпендикулярно правой реберной дуге, при этом перемещаем датчик вдоль реберной дуги от левой доли печени до передней подмышечной линии справа и обратно, плавно меняя угол сканирования датчиком от 0o до 90o

Основные показатели, которые следует оценивать при ультразвуковом исследовании печени: • угол нижнего края левой доли печени

• оценка структуры и эхогенности печени;

• оценка сосудистого рисунка печени в целом, конкретных сосудов и протоковой системы;

• проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений;

• при недостаточной определенности выявленных изменений — проведение динамического наблюдения.

3. Диффузные заболевания печени

1.– жировая дистрофия печени

5.– вторичные диффузные изменения печени

Этиология ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИИ разнообразна, она обусловлена токсическими агентами, несбалансированным питанием, врожденными и приобретенными эндогенными метаболическими нарушениями. признаки жировой инфильтрации печени:

• контуры печени-ровные, нечеткие;

• может наблюдаться значительное увеличение размеров печени;

• наблюдается обеднение сосудистого рисунка печени;

• могут выявляться очаги пониженной или различной эхогенности;

• эхогенность — значительно повышена.

ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ является распространенным заболеванием.

Ультразвуковая картина при остром гепатите зависит от тяжести и стадии заболевания. Некоторую роль в изменениях ультразвуковой картины играют этиопатогенетические факторы – варианты вирусных, токсических и метаболических проявлений. Можно систематизировать признаки, которые выявляются при ультразвуковом исследовании больных с острым вирусным гепатитом. Ультразвуковые признаки острого гепатита:

• отмечается увеличение размеров печени;

• край печени-острый, как в норме;

• структура паренхимы — неравномерно гетерогенна, за счет чередования участко в сниженной, средней и повышенной эхогенности;

• определяется синдром выделяющихся сосудов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ — хронический воспалительный процесс в печени, который протекает без улучшения в течение более шести месяцев.

Ультразвуковая картина при хроническом гепатите зависит от стадии процесса, продолжительности и тяжести заболевания. При легкой степени ультразвуковая картина мало, чем отличается от нормы. паренхимы, что выявляется при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковые признаки хронического гепатита:

•форма печени-изменяется несущественно;

• капсула — дифференцируется нечетко;

• край печени — закруглен, угол увеличивается;

• структура паренхимы-неравномерно гетерогенна;

•отмечается обеднение периферических мелких сосудов, усиление отражения перипортальных структур;

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

В начальной стадии цирроза печени и при хроническом гепатите, существенных отличий в ультразвуковой картине не выявляется.

Основные при- знаки, характерные для цирроза печени, могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковые признаки цирроза печени:

• форма печени-может изменяться;

• капсула — четко недифференцируется;

• отмечается значительное увеличение размеров печени;

• крайпечени-закруглен, угол правой доли тупой;

• структура паренхимы — диффузно неравномерно гетерогенна, могут выявляться очаги от 0,2 см до 2,0 см и более;

• определяется обеднение сосудистого рисунка (за счет мелких и средних сосудов);

• расширение воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен; •звукопроводимость значительно снижена;

• эхогенность — значительно повышена (особенно в области ворот).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9510 — | 7531 — или читать все.

87.119.242.255 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник