Анамнез заболевания и жизни при заболевании почек

Шишкин А. Н., Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. Серия «Мир медицины» — СПб.: Издательство «Лань». — 384 с., 1999

Как и при других болезнях, прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. У больных с заболеваниями почек надо особенно обращать внимание на наследственность, потому что целый ряд этих болезней может быть наследственно обусловленным. Даже те заболевания, которые напрямую не относятся к генетическим, могут иметь значение в плане наследственной предрасположенности к почечной патологии. Второй важный момент анамнеза — это частота простудных заболеваний, вызываемых вирусными и бактериальными агентами. Если больной часто болеет вирусными инфекциями, если он страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями, это может быть напрямую связано с имеющимся у него заболеванием почек. Нас интересуют и аллергические реакции на прививки, сделанные больному. Не было ли у пациента аллергических реакций на пищевые продукты, на химические вещества. При целом ряде заболеваний почек пусковым механизмом может быть аллергическая реакция немедленного типа. Учитываются болезни, перенесенные ранее. Это и детские инфекции, и гепатит, и вирус герпеса.
Когда мы собираем анамнез у почечного больного, мы должны помнить о том, что большого количества жалоб у таких больных не будет. Вся симптоматика может укладываться только в анализ мочи. Необходимо настойчиво выяснять, были ли когда-нибудь у больного изменения в анализах мочи. Очень важна связь с профессиональными вредностями, так как целый ряд заболеваний почек связан с контактом с различными химическими веществами. Например, соли тяжелых металлов токсически действуют на почки.

источник

Осмотр больных с заболеваниями почек

Пиелонефритом чаще болеют девочки, женщины. Гипернефрома, напротив, чаще встречается у мужчин.

При осмотре отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. Амилоидоз почек также сопровождается выраженной бледностью больного.

Состояние больных при заболеваниях почек различно. Так, при осмотре больной с уремией терминальной стадией почечной недостаточности больная лежит в постели. Отмечается характерный запах мочевины, исходящий от больного. Это связано с тем, что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы – кожа, органы дыхательной системы. Выделение токсинов кожей приводит к тому, что она становится покрытой белым налетом, на коже видны следы расчесов, поскольку выделяющиеся вещества вызывают зуд. Больные мочекаменной болезнью в момент приступа не находят себе места, мечутся в кровати, кричат, не могут найти положение, в котором боли стали бы слабее.

Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

Пальпация почек

Пальпация почек у большинства людей обычно затруднена. Почки пальпируются при изменении их положения или размера, например при опущении (в вертикальном положении), наличии крупной опухоли, блуждающей почке. При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скрестить на груди. Врач садится справа от больного, для приближения почки к пальпирующей руке подкладывает ладонь левой руки под поясницу, а ладонь правой руки кладет на живот снаружи от латерального края прямой мышцы живота перпендикулярно реберной дуге. Мышцы брюшного пресса при пальпации должны быть расслаблены, для чего внимание больного отвлекают.

На выдохе правая рука врача погружается в брюшную полость, а с помощью левой руки почку пытаются приблизить к пальпирующей руке.

На выдохе почка опускается, и можно прощупать ее нижний край. Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме). При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теряет бобовидную форму.

Особенности жалоб и анамнеза больных с заболеваниями почек

При сборе анамнеза особое внимание стоит уделить началу заболевания. За 10–14 дней гломерулонефриту могут предшествовать заболевания стрептококковой природы, переохлаждения, купания в холодной воде. Почечная колика начинается остро, провоцирующим моментом могут стать физические нагрузки. Пиелонефриту, напротив, свойственно постепенное развитие заболевания, у больных нередко наблюдаются другие заболевания мочеполовой сферы: уретрит, цистит, простатит.

Больные могут обратить внимание на появление у них отеков. Почечные отеки обычно появляются по утрам, в отличие от сердечных локализуются на лице, веках. По сравнению с отеком при гипотиреозе они достаточно рыхлые.

При заболеваниях мочевыделительной системы практически самыми частыми являютсядизурические жалобы. Отмечают никтурию – преобладание ночного диуреза над дневным, полиурию – увеличение суточного диуреза более 2 л, поллакиурию – учащенное мочеиспускание, ишурию – задержку мочи. Уменьшение выделяемой в течение суток мочи носит название олигурии. Олигурия (менее 1000 мл в сутки) может объясняться причинами, не связанными с заболеваниями почек (например, летом – высокой температурой окружающей среды и обильной потерей жидкости с рвотой или малым поступлением жидкости в организм). Патологическая олигурия возникает при заболеваниях почек, отравлении тропными к почечной ткани ядами. Очень опасным симптомом является полное отсутствие мочи – ануия. Она может являться симптомом закупорки мочевыводящих путей камнем или опухолью, острой почечной недостаточности. Полиурия (более 2000 мл в сутки) характерна для сахарного и несахарного диабетов. У здоровых людей возникает после употребления в пищу обильного количества жидкости, арбузов. При расспросе особое внимание уделяют жалобам на боль. Боль при обострении мочекаменной болезни (почечной колике) возникает после подъема тяжестей, тряской езды, т. е. факторов, способствующих перемещению камня. Она начинается остро в поясничной области, может иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. Боль очень интенсивная, это одно из самых сильных болевых ощущений, которые способен испытывать человек.

Почечная колика может сопровождаться дизурическими явлениями, т. е. изменениями частоты мочеиспусканий, появлением болезненных мочеиспусканий. В моче может появиться примесь крови вследствие ранения острыми краями камня стенок мочеточников. Практически всегда боли односторонние, причем у одного больного, как правило, боль всегда появляется с одной и той же стороны. Подобные приступы могут наблюдаться неоднократно на протяжении жизни больного. Причиной их является спазм мышечных волокон, обусловленный наличием камня. Болевой синдром успешно купируется приемом спазмолитиков или применением грелки.

Боли в пояснице при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите, паранефрите) тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности (при паранефрите они более интенсивны, развиваются более остро). Они сопровождаются дизурическими явлениями.

Многие заболевания почек сопровождаются появлением жалоб общего характера: на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Другая группа жалоб связана с появлением вторичной почечной гипертензии. При ее развитии могут появляться жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей. Такая гипертония может иметь кризовое течение с быстрым повышением артериального давления до значительных величин.

источник

Особенности сбора анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни при болезнях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей

При сборе анамнеза у больных с заболеваниями почек необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Наличие в анамнезе ангин, скарлатины, туберкулеза, малярии, пневмонии, острых респираторных заболеваний.

Наличие сахарного диабета.

Эпизодов отхождения камней, дизурические явления в прошлом.

Наличие длительных нагноительных заболеваний, очагов хронической инфекции (остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктазы, хронический тонзиллит, хронический отит, заболевания зубов и т.д.).

Профессиональных вредностей (контакта с ядовитыми веществами, солями тяжелых металлов, сулемой, висмутом, серебром).

Предшествующего длительного приема нефротоксических препаратов (сульфаниламиды, некоторые антибиотики — аминогликозиды, тетрациклин, препараты фосфора, барбитураты), переливание крови.

При опросе женщин выяснить, как протекали беременности и роды, не было ли нефропатии беременности.

Обратить внимание на появление в прошлом отеков, кровавой мочи, увеличение артериального давления, ухудшение зрения, появление лихорадки, возможно, «беспричинной».

Общее состояниебольного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.

Сознаниебольного при почечной недостаточности вследствие уремии может быть нарушено (бред, галлюцинации, возбуждение, кома);

Положениебольного может быть:

Пассивное (при уремической коме)

Вынужденное (на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном суставе и коленном суставе конечности — при паранефрите; беспокоен, мечется в постели при почечной колике; наличие судорог при уремической коме).

Телосложение, рост, вес: отмечается снижение веса вплоть до кахексии при уремии, как следствие полной потери аппетита, упорной бессонницы, рвоты, поноса и сильного распада тканевых белков.

Температура телаповышается при гломерулонефрите, пиелонефрите, воспалительных поражениях мочевыделительных путей. Понижается до субнормальных цифр при уремии.

Лицо больного с заболеваниями почекбледное, одутловатое с отечными веками и узкими глазными щелями (facies nephritica);

Цвет кожных покровов: отечная бледная кожа (при хроническом гломерулонефрите), землистая со следами расчесов, геморрагическими высыпаниями (при развитии почечной недостаточности).

Осмотр придатков кожи: отеки почечного происхождения см. выше.

Осмотр и пальпация области сердца: верхушечный толчок смещен кнаружи, становится разлитым, высоким, сильным, резистентным вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца при артериальной гипертензии.

Перкуссия области сердца: левая граница относительной тупости сердца смещается влево и вниз, увеличивается левый поперечник сердца, сосудистый пучок при артериальной гипертензии.

Аускультация сердца: при артериальной гипертензии появляется ослабление 1 тона (гипертрофия и дилатация левого желудочка), акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке.

При уремии появляется шум трения перикарда – уремический перикардит.

Почечная эклампсия. Эклампсия – это внезапный судорожный приступ, развивающийся у почечного больного с отеками (гломерулонефрит, нефропатия беременных). Резкое повышение артериального давления, спазм сосудов с повышением их проницаемости приводит к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Сдавление мозга и его ишемия проявляются потерей сознания, судорогами, расширением зрачков, снижением зрения, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Повышение внутричерепного давления сопровождается тошнотой, рвотой, брадикардией.

источник

И.А. Оганезова, В.Т. ГОНЧАРОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ:

Методы диагностики, ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Методические рекомендации для студентов 3 курса

лечебного, врачей общей практики, педиатрического,

медико-профилактического, стоматологического факультетов

Печатается по решению центрального координационно-методического Совета Северного государственного медицинского университета

Авторский коллектив: Оганезова Инна Андреевна — д.м.н., заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ; Гончаров Василий Трифонович — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ

Рецензент: Попов Владимир Викторович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины и внутренних болезней СГМУ

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов 3 курса, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней. В работе представлено описание методов объективного обследования, важнейших клинических симптомокомплексов, характерных для заболеваний почек, а также наиболее распространенных нозологических форм. Методические рекомендации разработаны на основе опыта преподавания раздела «Болезни почек и мочевыводящих путей» на кафедре пропедевтики внутренних болезней СГМУ, включают в себя теоретические положения, трактовку основных и дополнительных методов исследования, а также примеры тестовых заданий.

Среди заболеваний, с которыми сталкивается терапевт, немалый удельный вес составляют болезни почек. В первую очередь это гломерулонефрит, пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Однако почки поражаются при ряде других заболеваний (сахарный диабет), многие системные заболевания начинаются с поражения почек («нефритические маски»), возможно развитие нефропатий при лекарственных реакциях. Имеющаяся в настоящее время возможность влиять на течение нефропатии, продлевая активную жизнь больному, делает своевременный и правильный диагноз крайне необходимым.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

Для успешного освоения темы студентам рекомендуется повторить:

1. Клиническую топографию почек и мочевыводящих путей (МВП) — курс нормальной анатомии;

2. Гистологическое строение почек и МВП — курс гистологии;

3. Основы физиологии мочеобразования и мочевыведения, механизмы регуляции деятельности почек — курс нормальной физиологии;

4. Биохимические методы исследования крови и мочи при патологии почек и МВП — курс биоорганической химии;

5. Основы ухода за больными с патологией почек и МВП — курс общего ухода за терапевтическими больными.

Вопросы для теоретической подготовки к занятию

1. Основные жалобы больных с заболеваниями почек и МВП, механизм их формирования.

2. Особенности анамнеза при патологии почек и МВП, выявление факторов риска.

3. Диагностическое значение результатов общего и местного осмотра.

4. Симптомы нарушения мочеотделения.

5. Диагностическое значение общего анализа мочи; количественные методы исследования мочи — пробы Нечипоренко, Аддиса-Каковского.

6. Функциональные методы исследования мочи и их клиническая оценка — пробы Зимницкого, Реберга.

7. Диагностическое значение биохимического исследования крови у больных с заболеваниями почек.

8. Изолированный мочевой синдром: клинические признаки, происхождение отдельных симптомов (гематурии, протеинурии, лейкоцитурии).

9. Синдром почечной артериальной гипертензии: механизм формирования, особенности почечной артериальной гипертензии.

10. Нефротический синдром: механизм формирования, клинические и лабораторные признаки.

11. Синдром хронической почечной недостаточности: механизм формирования, стадии развития, клинические и лабораторные признаки.

12. Гломерулонефрит: классификация, характеристика основных клинических форм острого и хронического гломерулонефрита.

13. Хронический пиелонефрит: факторы риска, клинико-лабораторные признаки.

Перечень практических умений

1. Провести расспрос больного, выделить основные жалобы.

2. Провести общий и местный осмотр больного с патологией почек и МВП, определить диагностическое значение выявленных изменений.

3. Установить наличие отеков, их локализацию, степень выраженности.

4. Провести исследование области почек и МВП: пальпацию болевых точек, перкуссию, аускультацию почечных артерий.

5. Определить артериальное давление по методу Н.С. Короткова, дать характеристику пульсового давления.

6. Интерпретировать результаты биохимического анализа крови.

7. Интерпретировать результаты общего анализа мочи, количественных и качественных проб.

8. На основании полученных данных сделать заключение о наличии у больного определенного клинического симптомокомплекса.

СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Жалобы больных с заболеванием почек.

Лица, страдающие заболеваниями почек, могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно делятся на ренальные и экстраренальные. К основным ренальным (почечным) жалобам относятся те, которые прямо свидетельствуют о возможном поражении мочевыделительной системы:

· Жалобы на изменение органических свойств мочи;

· Жалобы на расстройства мочеотделения;

· Жалобы на боли в поясничной области.

К основным внепочечным жалобам относятся отеки, головная боль и нарушения зрения. Общепатологические жалобы при заболеваниях почек – раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, похудание, лихорадка, при азотемии — кожный зуд, носовые кровотечения, сонливость, сухость кожи и слизистых, тошнота и рвота, понос.

1.1. Изменение органических свойств мочи проявляется изменениями ее цвета, прозрачности и запаха. При воспалительном поражении (пиелонефрите) в моче появляются хлопья и осадок (мутная моча), при гломерулонефрите наблюдается моча «цвета мясных помоев» (массивная гематурия). Запах мочи может изменяться при гнилостном брожении (большое количество гноя в моче, рак мочевого пузыря), в результате приема некоторых лекарственных препаратов (например, ампициллина) или пищевых веществ.

1.2. Расстройства мочеотделения могут быть обусловлены как изменением количества суточной мочи (норма 1000-2000 мл), так и нарушением самого процесса отделения мочи.

Полиурия — обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки) — может быть обусловлена многими причинами: 1) внепочечными — массивной водной нагрузкой, ведущей к отделению большого количества мочи низкой плотности, применением диуретиков, заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи, например, несахарным диабетом, 2) почечными — нарушениями концентрационной функции почек при хронической почечной недостаточности.

Олигоурия — уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 1000 мл — может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п. Олигоурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи. Олигоурия у пациентов с сохранной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальным или повышенным удельным весом.

Анурия — это резкое уменьшение (менее 200 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи. В зависимости от места своего возникновения анурия может быть предпочечной, почечной и послепочечной.

1) Предпочечная (преренальная) анурия развивается как следствие снижения притока крови к почкам (низкое артериальное давление, массивная кровопотеря, тромбоз или сдавление почечной артерии), при больших потерях жидкости с потом, поносами, при неукротимой рвоте.

2) Почечная (секреторная) анурия возникает в результате значительного поражения почечной паренхимы, гибелью более 70—80% нефронов, обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при интоксикации, травме почек, уремии.

3) Послепочечная (постренальная) анурия возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевых путей, например, при обтурации мочеточника единственной почки.

Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре – наблюдается при нарушении проходимости уретры или при снижении функции мочевого пузыря (при сохраненной функции почек). Главным отличительным признаком ишурии является увеличение размеров мочевого пузыря, легко выявляемое при перкуссии, а также получение мочи при катетеризации. Причинами ишурии могут быть: парез мускулатуры мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального его сокращения и опорожнения (кровоизлияние в мозг); увеличение размеров предстательной железы, сдавливающей мочеиспускательный канал (аденома, рак); стриктура уретры.

Поллакиурия — учащение мочеотделения более 6 раз/сут — наблюдается при увеличении суточного количества мочи (полиурии); в период схождения отеков или при применении мочегонных средств; при воспалении мочевого пузыря (цистите) или мочеиспускательного канала (уретрите). В последнем случае значительно снижается порог чувствительности соответствующих рецепторов, и даже незначительное растяжение мочевого пузыря небольшим количеством мочи приводит к его опорожнению. Таким образом, в отличие от других причин поллакиурии при цистите и уретрите моча отделяется часто, но малыми порциями.

Странгурия – мочеиспускание небольшими порциями (каплями), вследствие резкого затруднения оттока мочи (патологические процессы в шейке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Как правило, сопровождается неприятными ощущениями, связанными со спастическими сокращениями мочевого пузыря, ложными позывами на мочеиспускание, ощущением неполного опорожнения пузыря.

Дизурия — болезненность и рези при мочеиспускании — также весьма частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры, как правило, сочетающийся с поллакиурией. Боль локализуется внизу живота, над лобком, и сопровождается резью в мочеиспускательном канале. Следует помнить, что при цистите боль и резь, как правило, наступают в конце мочеиспускания, то есть при максимальном сокращении мочевого пузыря. При уретрите боль и резь обычно появляются во время мочеиспускания и нередко сохраняются некоторое время после мочеиспускания.

Никтурия – выделение большого количества мочи в ночное время. Свидетельствует о нарушении кровотока в почках, главным образом наблюдается при заболеваниях почек (начальная стадия гломерулонефрита) и сердечной недостаточности, связана с улучшением кровоснабжения почек ночью и в горизонтальном положении. В поздних стадиях никтурия исчезает, т.к. улучшение кровоснабжения уже не в состоянии ускорить клубочковую фильтрацию.

1.3. Болевой синдром. Паренхима почек не имеет болевых рецепторов, поэтому многие тяжелые заболевания почек протекают безболезненно. Характер, интенсивность и продолжительность болей при патологии почек и МВП зависят от сочетания трех основных механизмов:

1) спазма мочевыводящих путей (мочеточника);

2) воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки;

3) растяжения почечной капсулы.

При мочекаменной болезни во время прохождения камня по мочеточнику возникает локальный спазм его гладкой мускулатуры. Если камень обтурирует мочеточник в области его устья, к этому механизму присоединяется острое растяжение почечной лоханки мочой, выделение которой затруднено. В случаях мочекаменной болезни боли носят характер почечной колики: боли острые приступообразные (начинаются внезапно, часто после физической нагрузки, могут также внезапно закончиться); боли очень интенсивные, нестерпимые (больные беспокойны, не могут найти положение, которое облегчало бы их состояние) – «морфинные» боли; боли обычно локализуются в пояснице или походу мочеточника и иррадиируют вниз в паховую область, в половые органы.

При воспалении слизистой почечной лоханки (пиелите, пиелонефрите), также часто сопровождающемся нарушением пассажа мочи и растяжением почечной лоханки, боли носят несколько иной характер: они могут быть различной интенсивности; локализуются в проекции почек и редко иррадиируют; в отличие от почечной колики боли постоянные, тупые: по мере развития воспаления слизистой и растяжения почечной лоханки интенсивность болей постепенно нарастает, нередко достигая высокой степени, а затем ослабевает.

При некоторых паренхиматозных заболеваниях почек (гломеруло­нефрит, амилоидоз почек, пиелонефрит и др.), а также у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью происходит воспалительное или застойное набухание ткани почек, что ведет к постепенному растяжению почечной капсулы. В этих случаях боли в пояснице неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные и продолжительные, что резко отличает их от болей при мочекаменной болезни и воспалении почечной лоханки. При инфаркте почки происходит быстрое и значительное растяжение почечной капсулы, что ведет к возникновению очень интенсивных болей в пояснице, начинающихся остро и продолжающихся довольно длительное время.

Значение анамнеза.

При сборе anamnesis morbi пациента с предполагаемым заболеванием почек особое внимание уделяется изучению начала болезни (часто после переохлаждения), связи с такими заболеваниями как частые ангины, скарлатина, туберкулез, аллергические реакции (лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия), применение сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов золота, злоупотребление анальгетиками. Причиной восходящей инфекции почек могут быть заболевания мочевых путей, кишечника. Нефропатия может развиваться при системных заболеваниях (амилоидоз почек при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева), при сахарном диабете, подагре, гипертонической болезни, атеросклерозе, хронических гнойных процессах (бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, остеомиелит), онкологических заболеваниях. У женщин необходимо подробно собирать гинекологический анамнез (воспалительные заболевания), течение беременностей (пиелонефрит беременных, нефропатия беременных, воспалительные заболевания половой сферы). Следует уделить внимание профессиональному анамнезу — контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми металлами (ртуть, свинец, хром, медь), гемолитическими ядами, соединениями бензола и пр.

источник

Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, их патогенез. Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек. Объективные методы обследования больного с заболеваниями почек.

1. Характеристика болевого синдрома

интенсивность и продолжительность болей в пояснице зависят от: спазма мочевыводящих путей (мочеточника);воспалительного отека слизистой и/или растяжения почечной лоханки, растяжения почечной капсулы.

2.Дизурия – расстройства мочеиспускания.

Полиурия- увеличение суточного количества мочи более 2-х литров.

Олигурия — уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 500 мл. Обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости. профузные поносы, неукротимая рвота, так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом.

Анурия — резкое уменьшение (до 100 мл в сутки) или полное прекращение выделения мочи

Различают два вида анурии:

1.Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации(КФ), при шоке, острой кровопотере, уремии.

2.Экскреторная анурия связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря.

Поллакиурия — учащенное мочеиспускание при увеличении суточного отделения мочи (полиурии);в период схождения отеков любого генеза или при применении мочегонных средств; при (цистите) или (уретрите)

Странгурия — болезненность и рези при мочеиспускании — частый признак воспаления мочевого пузыря и/или уретры.

Никтурия- выделение мочи ночью больше чем днем

• Сердечная никтурия отмечается при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний.

• Почечная никтурия — в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита.

примесь крови, моча типа «мясных помоев» — при гломерулонефрите, камне мочеточника, опухоли почки, реже — при амилоидозе.

3. Отёки: бледные отёки. чаще всего выявляются на лице, обычно утром. Важно расспросить больного, где впервые появились отёки, в какой последовательности они распространялись, как быстро нарастали.

При более выраженном отёчном синдроме обнаруживается, жидкость в полостях (грудной, брюшной) ,анасарка.

4. Лихорадка может быть признаком инфекции.Длительная субфебрильная температура при туберкулезе почки.

5. Гипертонический синдром

Наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе, хроническом пиелонефрите, опущении почек II-III степени.

Диспепсические жалобы -характерны для хронической почечной недостаточности (ХПН)

Второстепенные жалобы- характерны для хронической почечной недостаточности

• слабость, недомогание, снижение памяти, понижение работоспособности, плохой сон, ухудшение зрения, зуд кожи, неприятный запах изо рта .

Уточняется связь заболевания с ангиной , скарлатиной, отитом

Особое внимание уделяется на выяснение наличия у больного в прошлом

• заболеваний почек и мочевыводящих путей: острый нефрит, пиелит, цистит

• дизурические явления, изменение цвета мочи, повышение apтериального давления, приступы болей в животе или пояснице.

Первые клинико-лабораторные симптомы острого гломерулонефрита отмечаются спустя 10-20 дней после перенесенной ангины, простудного заболевания;

• При вторичном амилоидозе, диабетической нефропатии , нефрите этот интервал ещё больше и может достигать нескольких лет и даже десятилетий.

• Выясняются причины возникновения обострения.

• Частые переохлаждения, простуды.

• Наличие системных заболеваний- системная красная волчанка, ревматоидный артрит,

• Наличие хронических гнойных очагов — остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз.

• Нефропатия может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз.

• не было ли в анамнезе у больного вирусного гепатита, сифилиса.

Знание семейного анамнеза больного необходимо для уточнения наследственных нефритов, нефропатии при первичном амилоидозе.

• Отеки. Лицо почечного больного (fades nephritica): заметна одутловатость лица, отечность век, бледность кожи

Механизмы образования почечных отеков

• Снижение онкотического в результате уменьшения общего количества белка крови, преимущественно альбуминов. Повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;

• Активация ренин – ангиотензин -альдостероновой системы (РААС). Увеличение секреции альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия и воды;

• Снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек

• При осмотре поясничной области иногда можно выявить небольшое покраснение кожи, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение флюктуации. Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (паранефрита).

• При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно выявить выбухание, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря.

• верхняя мочеточниковая точка находится на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок

• средняя мочеточниковая точка находится на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior реберно-позвоночная точка локализуется в углу, образованном XII ребром и позвоночником;

• реберно-поясничная точка находится в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы

Болезненность в области мочеточниковых точек выявляется при поражениях мочеточников (например, при наличии в них конкрементов),

• а в области реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек — при заболеваниях почек.

А) Перкуссия области почек (проводится в вертикальном положении больного.)

Причины положительного симптома Пастернацкого

• Cсотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка);

• сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки, например, при пиелите, гидронефрозе и т. п.;

• при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите).

Б) Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря

• Перкуссия мочевого пузыря . В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук.

• При увеличении размеров мочевого пузыря (например, при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тупой звук.

Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы. Исследование мочи различными методами. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций в сыворотке. Диагностическое значение.

Правило забора анализа: исследуют свежую концентрированную /утреннюю/

• относительная плотность мочи в норме 1020-1026

• цвет мочи — соломенно-желтый .

• Темно-желтый- застойная почка, отеки, ожоги, рвота, понос.

• Темно-бурый- гемолитическая анемия.

• Красный- почечная колика, инфаркт почки.

• «Мясных помоев»- острый нефрит

• Цвет пива- паренхиматозная желтуха.

• Зеленовато-желтый- механическая желтуха

• Прозрачность: в норме моча прозрачная.

Помутнение мочи может быть вследствие высокого содержания солей, лейкоцитов, слизи.

• Запах :в норме моча имеет нерезкий специфический запах.

При диабетической коме моча приобретает запах гниющих яблок.

• Исследование химических свойств мочи

Белок : Небольшое количество белка 35-50 мг/ сут выделяется с мочой здорового человека, но обычными лабораторными методами не определяется.

Протеинурия – важный диагностический признак заболевания почек и/или мочевыводящих путей, выражается в мг/л:

• 3000 мг/л — выраженная протеинурия.

• В норме реакция мочи нейтральная и слабокислая /РН 5,5-6,0/.

• Кислая реакция мочи /РН 5,0/ при перегрузке мясной пищей, при метаболическом ацидозе, остром нефрите.

• Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину.

• Имеет значение для образ. Камней-уратные чаще в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные — в щелочной

Реакция мочи: в норме нейтральная и слабокислая РН 5,5-6,0

Кислая реакция мочи РН 5,0 наблюдается при перегрузке мясной пищей, и в патологии при метаболическом ацидозе, остром нефрите, подагре, туберкулёзе почки.

Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину, например, протеем.

Кислотность мочи имеет значение для образования тех или иных мочевых камней; уратные камни чаще образуется в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные — в щелочной

• Определение глюкозы в моче

при хронических нефритах, нефрозах, амилоидозе.

Определение ацетона в моче. В норме не содержится. Выделение с мочой ацетона встречается при сахарном диабете и голодании.

Определение билирубина в моче

• В норме не содержится. Качественная реакция основана на превращении билирубина под воздействием йода в биливердин зелёного цвета.

• Микроскопия мочевого осадка

• Клетки эпителия — плоский эпителий — особого диагностического значения эти клетки не имеют.

• Почечный эпителий — небольшие круглые или кубические клетки с большим ядром. В норме в моче не обнаруживаются

• Лейкоциты — в норме до 5-6 в поле зрения.

• Лейкоцитурия -увеличение числа лейкоцитов в моче.

• Пиурия — массивное выделение лейкоцитов (гноя) с мочой.

Эритроциты — могут быть неизменённые и измененные ( выщелоченные). В норме содержаться единичные эритроциты единичные в препарате, не более 1.

По интенсивности эритроцитурии выделяют макрогематурию и микрогематурию.

Цилиндры — белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьёзном поражении почек.

Функциональные методы исследования почек

Сущность в определении относительной плотности мочи в трёхчасовых порциях в течение суток, условием правильности проведения пробы является исключение избыточного потребления воды.

Проба Зимницкого при патологии

• снижение удельного веса –гипостенурия.

• Уменьшение размаха удельного веса за сутки от 1005 до 1007 — изостенурия .

• Преобладание ночного диуреза над дневным никтурия.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Руководство по пропеду — учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

Название	I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
Анкор	Руководство по пропеду — учебник.doc
Дата	27.04.2017
Размер	5.78 Mb.
Формат файла
Имя файла	Руководство по пропеду — учебник.doc
Тип	Глава #6017
страница	124 из 137