Подагра — это заболевание, связанное с нарушением метаболизма пуринов и накоплением повышенного количества мочевой кислоты в организме, а также с отложением и накоплением уратов в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Для болезни характерны гиперурикемия, подагрический артрит, поражение почек с вовлечением в процесс интерстиция и сосудов, уролитиаз.
В послевоенные годы отмечается повсеместный рост заболеваемости подагрой. Учитывая, что почки при подагре поражаются в 30-80 %, а по данным некоторых авторов (А. П. Пелещук с соавт., 1983), в 100 % случаев, становится понятным место подагрической нефропатии среди других заболеваний почек.
Заболевание связано как с некоторыми генетическими дефектами, воздействующими в той или иной степени на механизм пуринового обмена, так и с действием алиментарных факторов.
Гиперурикемия и подагра — понятия неоднозначные. Гиперурикемия трансформируется в подагру, если возникают условия для кристаллизации уратов и лейкоцитарной инфильтрации мишеневых зон. Низший порог урикемии, при котором не было бы риска возникновения подагры, не определен, а вот высокая гиперурикемия является фактором риска. Так, А. Р. Heall с соавт. (1967) показали, что при гиперурикемии, пре-
вышающей 0,54 ммоль/л, подагрический артрит был у 90 % обследованных, а при урикемии 0,42- 0,48 ммоль/л — лишь у 17,3%. Исходя из данных, полученных многочисленными исследованиями, верхняя граница нормы урикемии для мужчин составляет 0,36 ммоль/л, для женщин — 0,32 ммоль/л. Подагра обычно начинается в возрасте 25-60 лет, поражает преимущественно мужчин, женщины заболевают реже, в подавляющем большинстве случаев в период менопаузы.
Выделяют также вторичную подагру при заболеваниях крови, при приеме цитостатиков, лучевой терапии злокачественных новообразований. Вторичная подагра может возникнуть и при хронической почечной недостаточности в связи с потерей почками способности к достаточному выведению уратов. Вторичная гиперурикемия может быть вызвана тиазидовыми диуретиками, салицилатами.
Подагрическая нефропатия (как и подагра вообще) прежде всего связана с нарушением пуринового обмена, конечным продуктом которого является мочевая кислота. Последняя находится во всех тканях, трудно растворяется в воде, образует соли — ураты. В плазме крови мочевая кислота содержится в виде урата натрия. Бе образование связано с метаболизмом гуанина и аденина, двух пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновой кислоты, которая образует с белком нуклеопротеиды. Путем сложных превращений происходит переход пуриновых оснований в гипоксантин и ксантин, которые под влиянием ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту. В организме мочевая кислота образуется из нуклеотидов пищевых белков, из нуклеотидов тканей собственного организма и путем синтеза в организме. В основном мочевая кислота выделяется почками, что и предопределяет их высокую поражаемость, и лишь 20 % общего количества мочевой кислоты разлагается в толстой кишке, легких и других тканях.
Понятие «подагрическая нефропатия» включает несколько типов поражения почек. Чаще всего встречается хронический интерстициальный нефрит. При этом определяются кристаллические и аморфные отложения мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубочек мозгового вещества почек и повреждение в этих местах паренхимы почек.
Клиника не имеет ярко выраженных особенностей. Мочевой синдром характеризуется небольшой (не более 1,5 г/л), но постоянной протеинурией, незначительной гематурией и лейкоцитурией, которые во многих случаях выявляются лишь при количественных методах исследования. Такого рода изменения в моче чаще всего заставляют думать о хроническом диффузном гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и, если у больного в анамнезе отсутствует поражение суставов (классические подагрические кризы или атипичные формы), диагностика весьма затруднительна. В некоторой степени ориентирами должны служить следующие данные: мужской пол (возраст 30-50 лет), нормо- или гиперстеническое телосложение, наличие тофусов на ушных раковинах. Во всех случаях, когда возникает мысль о подагрическом нефрите, решающим диагностическим критерием является концентрация мочевой кислоты в крови. Это очень важно, поскольку известно, что нефропатия часто предшествует поражению суставов иногда на несколько лет (Н. А. Мухин, Л. А. Балкаров, 1983), а назначение в таких случаях аллопуринола позволяет уменьшить мочевой синдром и предотвратить развитие уролитиаза и подагрического артрита.
Вторым по частоте типом поражения является уролитиаз, характеризующийся почечными коликами и отхождением (иногда большого количества на протяжении многих лет) конкрементов, являющихся рентгенонегативными. Очень редко встречается острая анурия, связанная с выпадением большого количества кристаллов мочевой кислоты в канальцах и вследствие этого блокадой почек. Такая патология отмечается при вторичной подагре, т. е. у больных с лейкозами и другими лимфопролиферативными заболеваниями на фоне массивной терапии цитостатиками и связанным с этим быстрым разрушением многих клеток с выделением огромного количества нуклеопротеидов. Кроме того, возможно острое подагрическое воспаление почек, протекающее с острыми болями в пояснице, лихорадкой, гематурией, которые исчезают после проведения антиподагрической терапии (Э. Г. Пихлак, 1970; Н. А. Короткова, 1975). Интерстициальный подагрический нефрит и уролитиаз часто осложняются пиелонефритом, развитием артериальной гипертензии и во многих случаях приводят к смерти от хронической почечной недостаточности.
Она должна проводиться в первую очередь с хроническим гломерулонефритом, а в случае уратного нефролитиаза обязательно уточнение анамнеза (суставные кризы) и определение уровня мочевой кислоты в крови для установления его возможного подагрического генеза.
Подагрическую нефропатию лечат как подагру вообще и не включают лишь средства, применение которых нацелено на ликвидацию острых суставных кризов. Лечение должно быть комплексным, влиять на патогенетические факторы заболевания и различные его симптомы.
Рекомендуется диета с резким ограничением продуктов, содержащих в большом количестве пурины. К ним относятся печень, почки, мозги, мясо, грибы, мясные бульоны, студень, колбасы, ветчина, рыба, фасоль, бобы, чечевица, какао, крепкий чай и кофе, шоколад. Вреден прием алкоголя, так как спирт уменьшает выведение мочевой кислоты почками.
Учитывая, что подагрической нефропатии практически всегда сопутствует оксалемия (А. П. Горленко, 1982), не рекомендуется употреблять щавель, шпинат, сельдерей, перец, редис, брюкву. Необходимо обильное питье (не менее 2 л в сутки) — щелочные минеральные воды, молоко, фруктовые и овощные соки. Отварное мясо разрешается по 60-100 г 2 раза в неделю; без ограничений — творог, сметана, молоко, кисломолочные продукты, яйца, овощи, фрукты, изделия из круп, макароны; из приправ и специй — уксус, лавровый лист, лимоны. А. Кинев (1980) считает, что бедная пуринами диета в состоянии снизить урикемию не более чем на 0,12 ммоль/л, чего, однако, вполне достаточно при умеренной гиперурикемии, а в более тяжелых случаях она позволяет ограничить прием медикаментозных средств.
Медикаменты, применяемые для лечения хронической подагры, а следовательно, и подагрической нефропатии, делятся на две группы: урикозурические и урикодепрессорные. Применение тех или других зависит от степени урикозурии. Если почки выводят менее 600 мг мочевой кислоты в сутки, подагра расценивается преимущественно как почечная и лечить ее нужно урикозурическими препаратами, а если при гиперурикемии определяется еще и урикозурия (более 600 мг в сутки), то подагра расценивается как метаболическая и следует назначать препараты, обладающие урикодепрессорным действием.
К урикозурическим препаратам относят этамид, антуран и их аналоги, к урикодепрессивным — аллопуринол и его аналоги, в гораздо меньшей степени — оротовую кислоту. Как считают В. Е. Архипов с соавт. (1980), аллопуринол эффективен при лечении всех форм подагры, так как способен существенно снижать урикемию и одновременно несколько увеличивать урикозурию. Он обладает наименьшим числом побочных действий из всех препаратов и годен для длительного лечения, в том числе и поддерживающего. В начале лечения егэ назначают по 0,3-0,6 г в сутки (в зависимости от степени гиперурикем.ии), затем, ориентируясь на снижение урикемии (иногда годами), дают поддерживающие дозы (0,1-0,2 г/сут).
Применение любых препаратов, способных усилить выделение мочевой кислоты почками (особенно в больших дозах), требует постоянного контроля за степенью урикозурии, которая не должна превышать 1000 мг в сутки, а суточный диурез должен быть не менее 2 л. В противном случае достаточно реален риск обострения нефропатии, поскольку все урикозурические препараты могут вытеснять соли мочевой кислоты из ее отложений в тканях и способствовать накоплению свободных уратов в плазме. При ХПН и вторичной подагре аллопуринол является препаратом выбора, его суточная доза составляет 0,1-0,2 г.
Необходимо соблюдать диету при наследственной отягощенности. Профилактика поражения почек при наличии в анамнезе суставного подагри-
ческого артрита сводится к правильному, длительному лечению, направленному на нормализацию уровня мочевой кислоты в крови.
Больные с подагрической нефропатией подлежат диспансеризации, аналогичной таковой при хроническом гломерулонефрите, при условии обязательного определения уровня урикемии I раз в 2-3 месяца для коррекции поддерживающей терапии.
источник
Подагрическая почка — патология, которая является результатом невыведенных солей и нарушения естественного обмена в организме. Подагра — болезнь, которая характеризуется накоплением в тканях, органах нерастворенной мочевой кислоты.
Поражение почек при подагре, как было замечено специалистами, встречается и проявляется в основном среди мужского населения. Нефропатия почки связана с нарушением пуринового баланса в организме. Суть этого нарушения состоит в накоплении соли или уратов, которые образуются из мочевой кислоты. Такая кислота в норме выделяется в самой почке, но из-за дисбаланса только треть ее растворяется в кишечнике и других органах, тканях.