Проекция почки на переднюю брюшную стенку

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках , страница 2

В почке различают: переднюю и заднюю поверхности; верхний и нижний полюса; медиальный и латеральный края. Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении. Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота.

Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра.

Проекция ворот почки на заднюю стенок живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит из почечной вены, почечной артерии и почечной лоханки. Иногда почечных артерий может быть несколько.

Оболочки почки: Почка покрыта фиброзной капсулой, которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы. Жировая капсула почки окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем. За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество содержит почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы. Мозговое вещество состоит из 10—15 почечных пирамид, основание которых направлено к наружной поверхности почки, а вершина — в сторону почечной пазухи. Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник. Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты. Почка имеет пять относительно независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3 /₄ толщины почки, толщина заднего сегмента — 1 /₄ толщины почки. Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения (зона естественной делимости почки – зона Цондека).

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:

1. жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;

3. внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой.

Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.

Кровоснабжение почкиосуществляет почечная артерия, подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты, причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят артерия верхнего сегмента; артерия верхнего переднего сегмента, артерия нижнего переднего сегмента, артерия нижнего сегмента. Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30% случаев. Кровоотток происходит по почечной вене. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты.

Мочеточник — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм.

Положение мочеточников. Окруженные клетчаткой и пред- и позадимочеточниковыми фасциями, мочеточники спускаются по большой поясничной мышце вместе с бедренно-половым нервом и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза.

Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует наружному краю прямой мышцы живота.

Проекция на заднюю стенку живота — околопозвоночная линия, т.е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.

К правому мочеточнику прилегают:

— нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

— пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды;

— яичковые (яичниковые) сосуды.

— восходящая ободочная кишка.

К левому мочеточнику прилегают:

— пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды;

— корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды;

— яичковые (яичниковые) сосуды.

— нисходящая ободочная кишка.

Строение мочеточников. Мочеточник делят на брюшную часть — от почечной лоханки до пограничной линии и тазовую часть, расположенную в малом тазу. Мочеточник имеет три сужения, где его диаметр уменьшается до 2—3 мм: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь.

Стенка мочеточника состоит из трёх слоев.

1. Наружный слой — адвентиция.

2. Средний слой — мышечная оболочка.

В брюшной части внутренний слой состоит из продольной, а наружный — из кольцевой (циркулярной) мускулатуры.

В тазовой части формируется дополнительный наружный слой продольной мускулатуры. Внутренний слой мочеточника — слизистая оболочка.

Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника.

При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брюшиной. Стенка мочеточника обладает большой способностью к растяжению (в патологических условиях мочеточник может достигать огромной толщины), поэтому в нормальных условиях моча поступает в мочевой пузырь не непрерывно, а периодически, по мере накопления её в мочеточнике и расширении последнего.

АлтГТУ 419
АлтГУ 113
АмПГУ 296
АГТУ 266
БИТТУ 794
БГТУ «Военмех» 1191
БГМУ 172
БГТУ 602
БГУ 153
БГУИР 391
БелГУТ 4908
БГЭУ 962
БНТУ 1070
БТЭУ ПК 689
БрГУ 179
ВНТУ 119
ВГУЭС 426
ВлГУ 645
ВМедА 611
ВолгГТУ 235
ВНУ им. Даля 166
ВЗФЭИ 245
ВятГСХА 101
ВятГГУ 139
ВятГУ 559
ГГДСК 171
ГомГМК 501
ГГМУ 1967
ГГТУ им. Сухого 4467
ГГУ им. Скорины 1590
ГМА им. Макарова 300
ДГПУ 159
ДальГАУ 279
ДВГГУ 134
ДВГМУ 409
ДВГТУ 936
ДВГУПС 305
ДВФУ 949
ДонГТУ 497
ДИТМ МНТУ 109
ИвГМА 488
ИГХТУ 130
ИжГТУ 143
КемГППК 171
КемГУ 507
КГМТУ 269
КировАТ 147
КГКСЭП 407
КГТА им. Дегтярева 174
КнАГТУ 2909
КрасГАУ 370
КрасГМУ 630
КГПУ им. Астафьева 133
КГТУ (СФУ) 567
КГТЭИ (СФУ) 112
КПК №2 177
КубГТУ 139
КубГУ 107
КузГПА 182
КузГТУ 789
МГТУ им. Носова 367
МГЭУ им. Сахарова 232
МГЭК 249
МГПУ 165
МАИ 144
МАДИ 151
МГИУ 1179
МГОУ 121
МГСУ 330
МГУ 273
МГУКИ 101
МГУПИ 225
МГУПС (МИИТ) 636
МГУТУ 122
МТУСИ 179
ХАИ 656
ТПУ 454
НИУ МЭИ 641
НМСУ «Горный» 1701
ХПИ 1534
НТУУ «КПИ» 212
НУК им. Макарова 542
НВ 777
НГАВТ 362
НГАУ 411
НГАСУ 817
НГМУ 665
НГПУ 214
НГТУ 4610
НГУ 1992
НГУЭУ 499
НИИ 201
ОмГТУ 301
ОмГУПС 230
СПбПК №4 115
ПГУПС 2489
ПГПУ им. Короленко 296
ПНТУ им. Кондратюка 119
РАНХиГС 186
РОАТ МИИТ 608
РТА 243
РГГМУ 118
РГПУ им. Герцена 124
РГППУ 142
РГСУ 162
«МАТИ» — РГТУ 121
РГУНиГ 260
РЭУ им. Плеханова 122
РГАТУ им. Соловьёва 219
РязГМУ 125
РГРТУ 666
СамГТУ 130
СПбГАСУ 318
ИНЖЭКОН 328
СПбГИПСР 136
СПбГЛТУ им. Кирова 227
СПбГМТУ 143
СПбГПМУ 147
СПбГПУ 1598
СПбГТИ (ТУ) 292
СПбГТУРП 235
СПбГУ 582
ГУАП 524
СПбГУНиПТ 291
СПбГУПТД 438
СПбГУСЭ 226
СПбГУТ 193
СПГУТД 151
СПбГУЭФ 145
СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
ПИМаш 247
НИУ ИТМО 531
СГТУ им. Гагарина 114
СахГУ 278
СЗТУ 484
СибАГС 249
СибГАУ 462
СибГИУ 1655
СибГТУ 946
СГУПС 1513
СибГУТИ 2083
СибУПК 377
СФУ 2423
СНАУ 567
СумГУ 768
ТРТУ 149
ТОГУ 551
ТГЭУ 325
ТГУ (Томск) 276
ТГПУ 181
ТулГУ 553
УкрГАЖТ 234
УлГТУ 536
УИПКПРО 123
УрГПУ 195
УГТУ-УПИ 758
УГНТУ 570
УГТУ 134
ХГАЭП 138
ХГАФК 110
ХНАГХ 407
ХНУВД 512
ХНУ им. Каразина 305
ХНУРЭ 324
ХНЭУ 495
ЦПУ 157
ЧитГУ 220
ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Почка (геп) окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; поверх нее находится capsula adiposa, или paranephron; самая наружная оболочка образована забрюшинной фасцией — она называется наружной (или фасциальной) капсулой почки, capsula externa (s. fascialis) renis. Проецирование п о ч к и на переднюю брюшную стенку показывает, что орган располагается в пределах двух областей: собственно надчревной и подреберной.

Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке ночка находится в поясничной области. С к е л е т о т о п и ч е с к и почки лежат с боков от позвоночника на уровне XII грудного позвонка и I—II поясничных, причем левая достигает XI позвонка (рис. 525). Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки расположены ближе к срединной линии, чем нижними. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делится на две неравные части, одна треть лежит выше ребра, другие две трети— ниже.“Передняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышпы живота и реберной дугой, возле переднего конца IX реберного хряща. “Задняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и XII ребром. Давление в этих почках при некоторых заболеваниях почек вызывает резкую боль.

По ч к и с о п р и к а с а ю т с я со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди — еще и брюшины. Со стороны поясничной области, т. е. сзади, почка примыкает к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота и снутри — к поясничной мышце. Наружный край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части почки, которая лежит выше XII ребра, находится плевральный мешок (в частности, recessus costodiaphragmaticus). Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишке. Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малогосальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а перрдне-наружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишки. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой почки — аорта (рис. 527). В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково: лоханка и начало мочеточника располагаются кзади, кпереди проходит почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами и еще более кпереди — почечная вена с образующими ее ветвями. Начало мочеточника чаще лежит ниже остальных элементов почечной ножки. Примерно в 1/ 3 случаев лоханка не выходит за пределы синуса почки (интраренальная форма положения лоханки). Почки целиком располагаются забрюшинно. К ним примыкают органы, либо со всех сторон покрытые брюшиной, либо частично лишенные брюшинного покрова. Первые отделены от почек париетальной брюшиной и фасциально-клетчаточными слоями, вторые — лишь фасциально-клетчаточными слоями.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует складки или связки (ligg. hepato- и duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig.licnorenale), до известной степени играющие роль фиксирующего аппарата. Гораздо большее значение, однако, в удержании органа на месте имеют жировая капсула почки, ее наружная капсула, образованная забрюшинной фасцией, а также сосуды почечной ножки. Важным фактором является внутрибрюшное давление.

К р о в о с н а б ж е н и е п о ч к и осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части duodenum, — левая — позади хвоста pancreas. Вблизи ворот почки артерия в большинстве случаев делится на две ветви. Дальнейшее ветвление происходит таким образом, что передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви — меньшую. Принято называть “линией естественной делимости” почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте (во фронтальной плоскости) сопровождается относительно небольшим кровотечением. Примерно в ‘/ 3 случаев почки получают добавочные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в орган чаще в области полюсов (особенно нижнего). Это надо иметь в вицу при операциях на почках, когда наложение лигатур на сосуды почечной ножки может оказаться недостаточным для остановки кровотечения. Почечные вены впадают в нижнюю полую, причем левая почечная вена на своем пути пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии.

И н н е р в а ц и я почек осуществляется посредством plexus renalis, располагающегося вокруг ствола почечной артерии, причем главными источниками нервов почечного сплетения являются верхний и нижний почечно-аортальные симпатические узлы.

Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы почек впадают в узлы, расположенные вокруг нижней полой вены и брюшной аорты.

Надпочечники (glandulae suprarenales) примыкают к верхним полюсам ночек и заключены в дупликатуре, образованной передним листком фасциальной почечной капсулы. П р о е к ц и я надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно надчревной области, частично — правому и левому подреберью. Они располагаются на уровне XI и XII грудных позвонков. Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой ночки, задней поверхностью — к поясничной части диафрагмы, передней — к задне-нижней поверхности печени, медиальным краем к нижней полой вене.

Левый надпочечник располагается обычно ниже правою, причем нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов, передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку. К обоим надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного сплетения.

НЕФРЭКТОМИЯ (NEPHRECTOMIA) — УДАЛЕНИЕ ПОЧКИ

Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симоном. Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз). При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, так как удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти. Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении па больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола. Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или но Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергмаиу-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают (см рис. 520): 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и подвздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируемых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения оболочной кишки. В верхне-медиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса.

При повреждении брюшины или плевры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом. Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро. После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выделении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изолированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник Выделив мочеточник возможно дальше вниз, накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры; после операции обкладывают изолирующими салфетками и пересекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи мочеточника обрабатывают йодом и приступают к пересечению кровеносных сосудов. Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру.

Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и толстыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов шйкки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мочеточники при опухолях почки, обширных травмах ночки, особенно при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к ночке. Разрез начинают у края выпрямителя спины па уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше пего.

1)Передняя локтевая область. Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи — ѵ. cephalica и n cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечнокожного нерва), изнутри — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между усобой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v. Mediana cephalica, а внутренний — v. mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v. mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены — ѵ. mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством ѵ. mediana profunda.

К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2—3), располагающиеся на 1— 2 поперечных пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitales superficiales). Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы — ее апоневроза (aponeurosis m. bicipitis), прежде называвшегося lacertus fibrosus. Волокна последнего тянутся в медиальном направлении, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы расположено латерально Под собственной фасцией лежат м ы ш ц ы, причем латеральную группу образуют mm. Brachioraclialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внугрь, mm. pronator teres, Пехог carpi 5 radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris 4 (иннервируется локтевым нервом) и лежащий глубже них m flexor digitorum superficialis (иннервируется срединным нервом). Из всех этих мышц две непосредственно ограничивают локтевую ямку: снаружи — m. brachioradialis, изнутри — ш. pronator teres.

Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая — коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n. radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв появляется вблизи верхней границы области в промежутке между m. brachialis и m. brachioradialis. На уровне латерального надмыщелка или несколько ниже n. radialis делится на две ветви: поверхностную и глубокую.

Поверхностная ветвь направляется далее в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти. Глубокая ветвь впереди головки плечевой кости лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, а затем проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частями m. supinator (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья. Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожилия лежит a. brachialis (с двумя венами^ а на расстоянии 0 3 — 1 см кнутри от артерии — n. medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая — между поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой — a. interossea communis (вскоре делящаяся на a. interossea posterior и a. interossea interior) и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collatcrales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti. У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками in. pronator teres.

Эта манипуляция имеет широкое распространение в практической медицине. Её применяют для взятия крови с диагностической или лечебной целью и для введения лекарственных веществ. Местом для пункции обычно служат поверхностные вены локтевого сгиба. При недостаточно выраженных венах локтевого сгиба можно произвести пункцию вены на тыле стопы или в области внутренней лодыжки. Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю греть плеча накладывают жгут, не сдавливая артерию (сдавление артерии определяют по исчезновению или ослаблению пульса) Больной несколько раз сжимает и разжимает пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью. Место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом, чтобы не затемнить проекцию вены на поверхность кожи. Пункция может быть произведена только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слегка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены. Как только получено ощущение, что игла в вене, и показалась каты я крови, иглу слегка опускают книзу и продвигают по ходу сосуда. Если прокол производится для внутривенной инъекции, то после появления капли крови в игле жгут немедленно снимают; при взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции. В процессе взятия крови из вены иглу удерживают все время правой рукой, избегая каких-либо движений. Если пункцию вены производят с целью вливания каких-либо медикаментозных ж и д к о с т е й (глюкоза, раствор хлористого кальция и др.), правильность попадания иглы в сосуд проверяют потягиванием поршня шприца к себе. При правильном попадании иглы струя крови свободно потечет в шприц. Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодом. Больной сгибает руку в локте, сдавливая таким образом оставленную марлевую салфетку, — отверстие в вене сразу закрывается.

Вскрытие вены (венесекцию) производят для внутривенного вливания жидкостей при помощи канюли (переливание крови, вливание физиологического раствора и др.), а также в тех случаях, когда пункция вен иглой затруднена. Так, в детском возрасте в связи с небольшим калибром вен и у взрослых со слабо выраженными венами чаще прибегают к венесекции. Для венесекции на конечностях также накладывают жгут, как и для пункции вены. Дезинфицируют кожу обычным способом, место разреза анестезируют 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Производят неглубокий разрез длиной 2—3 см в поперечном направлении к длинной оси вены (можно и вдоль вены). Найдя вену, снимают жгут и под нее подводят две лигатуры, затем рассекают вену тонкими ножницами на половину диаметра ее. В отверстие вены вставляют канюлю (или иглу Дюфо) и закрепляют ее лигатурой. Затем рану суживают двумя узловыми швами; под иглу или канюлю подкладывают стерильную марлевую салфетку. Иглу вместе с резиновой трубкой системы для переливания закрепляют двумя полосками липкого пластыря. После удаления канюли вену перевязывают.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва. П р о е к ц и о н н а я л и н и я п л е ч е в о й а р т е р и и проходит от вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Этой линией руководствуются при доступах к артерии на различных уровнях. Положение больного: рука отведена в сторону и уложена на приставочной столик так же, как и при перевязке подкрыльцовой артерии. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6— 8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Элементы сосудисто-нервного пучка в ране располагаются следующим образом; наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы, расположен n. medianus, под ним проходит плечевая артерия. В некоторых случаях плечевая артерия находится впереди срединного нерва. Отыскивая артерию, не следует идти слишком кнаружи или кзади. К о л л а т е р а л ь н о е к р о в о о б р а щ е н и е развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3—5% случаев. Поэтому надо стремиться по возможности к перевязке сосуда ниже этого уровня.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке

Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6 — 8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевою сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально. Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развить анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие rete cubiti.

Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и a brachialis. Поэтому хирургические доступы к серединному нерву на плече аналогичны описанным выше доступам к плечевой артерии. При операциях в области верхней трети плеча обращают внимание на уровень образования “вилки” срединного нерва, т. е. соединение его наружной и внутренней “ножек” (корешков), а также на толщину этих ножек. При низком положении “вилки” мышечно-кожный нерв начинается от наружной ножки срединного нерва. Сравнительно тонкая наружная ножка срединного нерва обычно является указанием на то, что мышечно-кожный нерв имеет значительную толщину и в дистальных отделах плеча соединяется со срединным нервом (К. А. Григорович) В частности, следует помнить о том, что соединение ножек может располагаться иногда очень низко, вплоть до уровня локтевой ямки.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча

Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальному краю выпуклости брюшка двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы. Затем рассекают заднюю пластинку влагалища двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища, и обнажают n. medianus, который располагается спереди или несколько латеральнее плечевой артерии. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья

Проекционная линия нерва проходит от середины локтевой ямки до центральной части углубления между thenar и hypothenar. Разрез кожи длиной 8 — 10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Тупым путем проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья

Разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю сухожилия лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками: сухожилие лучевого сгибателя кисти —латерально, а сухожилия т . palmaris longus и поверхностного сгибателя пальцев— медиально; между ними на небольшой глубине обнаруживают ствол срединного нерва. При необходимости обнажать ствол срединного нерва при переходе его на кисть указанный выше разрез удлиняют, рассекают retinaculum flexorum. После окончания операции связку обязательно сшивают.

источник

Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.

Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.

Левая подреберная область– желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левой доли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.

Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.

Пупочная область– большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.

Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки.

Надлобковая область– петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.

Левая подвздошно-паховая область– сигмовидная кишка, петли тонких кишок.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти «слабые участки» диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят !фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.

источник

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ.

1. — границы и слои поясничной области, слабые места;

2. — границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства;

3. — топографическая анатомия почки ( голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кроовоснабжения, иннервация);

4. — оперативные доступы к почке;

5. — виды операций на почке.

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии к-рого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область – парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху – 12-е ребро, снизу – гребень подвздошной кости, медиально – линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально – вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.

Обратим внимание на нек-рые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к ним относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а, кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют 2 группы мышц – медиальную и латеральную К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй – мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции – fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса ( m. erector spinae ). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12 –м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-рёберной связки – lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются её поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m.quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее – mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяются на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется ,так называемый, поясничный треугольник ( треугольник Пти ). Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пеоясничного сухожильного пространства – spatium tendineum – или четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натёчников при туберкулёзе позвонков, затёков при флегмонах забрюшинного пространства.

Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца – поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией – fascia endoabdominalis, к-рая в местах предлежания к определённым мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.

Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:

— усиление болей при паранефрите;

— псоас-симптом при остром аппендиците ( Коупа, Образцова);

При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идёт от 12-го грудного и 1-2-3-4-го поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m.psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.

При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затёк в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно объяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка – болезненность при пальпации в области петитова треугольника.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства.Этим пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки ( textus cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного лимфатического протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.

Ретроперитонеальная фасция имеет два листка- позадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают почку, образуют для неё наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, к-рое также принято называть жировой капсулой почки.

Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция ( фасция Тольдти), представляющая из себя рудиментарную брюшину.

Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит ( Войно-Ясенецкий ). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса.

Топографическая анатомия почек. Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов:

— почечная ниша ( имеет значение глубина, степень развития мышц);

— почечная сосудистая ножка;

— забрюшинная фасция , образующая наружную капсулу почки;

—внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.

При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек – блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза. При перегибе почечной ножки и нарушении кровоснабжения почки наблюдается повышение артериального давления с возникновением синдрома артериальной гипертензии почечного генеза.

Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30 градусов в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами – 7см, между нижними – около 11см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка прослеживается от 11-го грудного позвонка до нижнего края 2-го поясничного. Правая почка лежит несколько ниже – от 12-го грудного до 3-го поясничного. Правая почка лежит на 1см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трёх позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка. Практически важными ориентирами для диагностики заболевания и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки – проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месте пересечения 9-го ребра и наружного края прямой мышцы живота, задняя почечная точка соответствует пересечению 12-го ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью.

Для дифференциальной диагностики заболеваний важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следующие зоны соприкосновения:

У левой почки зоны соприкосновения несколько иные:

Почечная ножка. В воротах почки находятся окружённые жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки – артерия и нервные волокна и ещё более кпереди и выше – вена ( ВАЛ).

Форм а почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а кроме того,

внепочечная и внутрипочечная.

Кровоснабжение почек осуществляется на счёт почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2 поясничных позвонков. Приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чём необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта располагается несколько левее срединной линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви – переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя – 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки – линия Зондека. Эта линия проходит на 1см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, к-рые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. В почке выделяется 5 сегментов:

— верхний предлоханочный ( передний);

— нижний предлоханочный (передний);

Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров:

— артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию;

— другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой.

Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути:

— по фиброзной капсуле – arcus arteriosus renalis (аркада);

— внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки; она образуется за счёт анастомоза a. capsularis ( ветвь a. testicularis ) и артериями почки, a. suprarenalis.

Из ворот почки выходят почечные вены, к-рые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей ( например, в левую почечную вену впадает v. ovarica или v. testicularis), забрюшинные вены. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Полая вена располагается ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами из трёх источников:

— волокна поясничного ствола симпатического нерва.

Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающих ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными – печёночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введённого в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.

Топография брюшного отдела мочеточника. Проекция мочеточника определяется по наружному краю прямой мышцы живота. Мочеточник окружён забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем клетчатки. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n.genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и на бедро и имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики.

Операции на почке. Оперативные доступы к почке могут быть двух видов – внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а, как известно, нередко при операциях на почке вскрывается её полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина – хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и, таким образом, исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаратомию, что обеспечивает более широкий доступ. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи начинают в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивается на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлён книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повреждать два нерва – подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. После этого вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при к-ром разрез коржи проводится по наружному краю прямой мышцы живота.

Виды операций на почке:

— операция на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

— операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

— операции на сосудах почки;

— нефрэктомия – удаление почки;

Принципы отдельных операций на почке:

— декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, к-рое возникает вследствие отёчности и усиленного кровенаполнения её под неподдающейся растяжению фиброзной капсулой; кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги; декапсуляция — при почечной недостаточности, в связи с развитием гемодиализа, применяется всё реже;

— нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

— нефрораффия – шов почки при травме; при этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки;

— нефротомия – рассечение почки; по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию; лучше делать разрез по линии Зондека; цель нефротомии, как правило, удаление больших коралловидных камней из почечной ткани;

— нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки; операция выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите;

— пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней; в зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю или заднюю пиелотомию;

— пиелостомия — введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющим почечнокаменную бболезнь;

— резекция почки – операция, при к-рой производят удаление части почки; выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулёзе почки;

— нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе;

— пластические операции на лоханке при гидронефрозе; резекция лоханки выполняется при наличии сохранённой почечной ткани;

— операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении поченой артерии, эндартерэктомия, резекция суженного участка, обходной шунт; цель операций на сосудах почки – восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично сморщенной почки;

— трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

Из истории трансплантации почки. Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург ЮЮ Вороной в апреле 1933 года в Харькове. Он имел опыт трансплантации почки у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. ;4 дня её лечили консервативно, но эффекта не было получено. У больной отмечалась анурия. ЮЮ Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, умершего от перелома основания черепа. Мужчина имел I группу крови, а больная – III. После операции почка заработала и работала некоторое время. За это время отмечено улучшение состояния больной, что было подтверждено клиническими данными и биохимическими исследованиями. Через два дня больная всё же погибла.

Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому была выполнена в США от одного близнеца другому близнецу по фамилии Херрик в 1954 году Мурреем. Этому хирургу в 1990 году присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени.

В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 году БВ Петровским.

Виды операций на мочеточнике:

— резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

— пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

— пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.

источник