Лапароскопическая операция по удалению почки с опухолью

Лапароскопия почки является одним из методов лечения доброкачественных и злокачественных опухолей.

Преимущество метода в том, что после него не остаются рубцы и процесс восстановления проходит быстрее, по сравнению с полостной операцией. Сколько лежать в больнице и как жить дальше после нефрэктомии, узнаем далее в статье.

Лапароскопия почки (лапароскопическая нефрэктомия) — это удаление опухоли, части или целой почки с помощью лапароскопа через небольшие разрезы в брюшной полости.

Доступ осуществляется через поясничную область, что позволяет провести удаление, не нанося повреждения другим органам. Во время операции в брюшную полость закачивают углекислый газ для расширения пространства.

Видеокамеры, используемые хирургами, имеют минимальный размер и максимальную точность, позволяют рассмотреть органы в 3D формате. По МКБ-10 процедура имеет код А16.28.

С помощью лапароскопа выполняют следующие операции:

• Резекцией почки называется частичное удаление почки в случае поражения только ее части. Выполняется при доброкачественной опухоли, мочекаменной болезни.
• Радикальная нефрэктомия. Полное удаление органа в случае утраты его функций и угрозе для жизни больного. Применяют при раке почки, огнестрельных ранениях, острой почечной недостаточности.
• Адреналэктомия. Во время операции вместе с почкой удаляют надпочечник. Это показано при раковых опухолях.
• Нефропексия. Это фиксация почки в правильном положении при опущении органа.
• Пиелолитомия. Удаление камней из почек.

Преимущества лапароскопического метода:

Из минусов этого метода можно отметить только его высокую стоимость. В Москве и Московской области радикальная нефрэктомия стоит от 100000 до 150000 рублей.

Лапароскопическая нефрэктомия является сложной операцией, которую может провести высококвалифицированный хирург. Удаление почки является крайней мерой, после которой кардинально меняется образ жизни пациента.

Показаниями к удалению почки являются:

• Рак органа не позднее 2 стадии.
• Огнестрельное ранение почки.
• Острая почечная недостаточность, при которой произошло полное поражение органа.
• Камни в почке, вызывавшие нагноение или отмирание органа.
• Поликистоз почки.
• Гидронефроз, при котором ткань почки атрофировалась.

Часто приходится удалять почку пациентам пожилого возраста в связи с возрастными изменениями, провоцирующими утрату функции органа.

Противопоказаниями к операции являются:

• Метастазирующий рак 3 стадии. В этом случае есть риск еще большего распространения метастазов, а удаление не приведет к излечению. Таким пациентам обычно назначают паллиативное лечение.
• Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, при которых противопоказан наркоз.
• Заболевания крови, связанные с нарушениями ее свертываемости.
• Аллергия на препараты для анестезии.
• Избыточный вес.
• Инфекционные заболевания.
• Артериальная гипертензия.
• Перитонит.
• Бронхиальная астма в стадии обострения.

к содержанию ↑

Успех оперативного вмешательства во многом зависит от правильной предоперационной подготовки. Для этого пациенту назначают обследования:

Если пациент болен диабетом, нужна дополнительная консультация эндокринолога для определения препаратов для анестезии и оценки возможных рисков.

Подготовка к вмешательству начинается за несколько дней с соблюдения специальной диеты. Исключаются продукты, вызывающие вздутие живота, алкоголь.

За 3-4 дня пациент принимает препараты для очищения кишечника (фортранс). Накануне процедуры больному ставят клизму. За 10 часов запрещено принимать пищу и воду.

Обычно операция назначается на утренние часы. Пациент надевает на ноги специальные компрессионные чулки для предотвращения тромбоза.

Врач объясняет больному, как будет проходить операция, возможные риски и осложнения, выясняет, нет ли у пациента аллергии на лекарства. Затем больному ставят мочевой катетер и дают наркоз.

• Делают три прокола.
• В место прокола вставляют трубку для подачи углекислого газа, с помощью которого накачивают брюшную полость.
• В одно отверстие вводят лапароскоп с видеокамерой, передающей изображение на монитор.
• В остальные проколы вставляют инструменты для манипуляции.
• Производят удаление органа. Длительность операции составляет 1-1,5 часов.
• Инструменты вынимают, откачивают газ и зашивают разрезы.

Первые сутки — двое после операции пациенту ставят обезболивающие уколы. Затем боли уменьшаются и совсем проходят. Допускается небольшое повышение температуры до 37 градусов. Если температура не спадает, а продолжает повышаться, то это является признаком воспалительного процесса.

Подниматься больному разрешают уже к концу первых суток, чтобы избежать спаек. Начинать прием пищи можно только на вторые сутки. Выписывают пациента через 7-8 дней при отсутствии осложнений.

Первое время необходимо носить послеоперационный бандаж, чтобы не допустить опущения органов. Физические нагрузки строго ограничивают в течение месяца.

Места проколов заживают в течение 10 дней. Если использовались рассасывающие нитки, снимать швы не нужно. После заживления не остается грубых шрамов, лишь едва заметные тонкие рубцы.

Как любое оперативное вмешательство, нефрэктомия может иметь некоторые осложнения:

• Боли в области плеча из-за распространения газа.
• Кровотечение.
• Инфицирование.
• Случайное повреждение других органов и сосудов из-за недостаточной квалификации хирурга.
• Учащенное мочеиспускание.
• Спайки в брюшной полости, которые грозят появлением сильных болей и непроходимости кишечника.
• Паралич нервов плеча.
• Тромбоз легочной артерии.

Основные осложнения связаны с низкой квалификацией хирурга и не соблюдением больным послеоперационных рекомендаций.

Если удаление почки было проведено по причине рака, то возможен рецидив онкологической опухоли. Это может произойти из-за скрытых метастазов, которые не обнаружились во время обследования.

Вероятность повторного рака после нефрэктомии составляет 1-4%. Обычно рецидив происходит через 5 лет после операции, хотя возможно и более позднее появление (через 10 лет). Для предотвращения рецидива после операции назначают химиотерапию.

Реабилитация продолжается после выписки пациента. На полное восстановление и возвращение к обычной жизни потребуется около двух месяцев. Все это время пациент находится на больничном.

Питание после операции имеет определенные особенности:

к содержанию ↑

Нефрэктомия сама по себе не предполагает получения инвалидности. Решение об этом может принимает специальная комиссия в каждом конкретном случае.

Например, инвалидность положена в случае сопутствующих серьезных заболеваний, раковом процессе, если оставшаяся почка не способна полностью компенсировать отсутствие второго органа.

Жизнь пациента с одной почкой несколько отличается, поскольку одному органу труднее справляться с функцией выделения и избавления организма от токсинов. Поэтому необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Избегать переохлаждения и инфекции.
• Соблюдать диету.
• Избавиться от вредных привычек.
• Не подвергать себя стрессу.
• С осторожностью принимать лекарственные препараты, предварительно согласовав их с врачом.
• Избегать чрезмерных нагрузок. Разрешается умеренная физкультура. В любом случае необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу разрешенных видов спортивной нагрузки.

При грамотно проведенной операции, корректно подобранной послеоперационной терапии и соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз является благоприятным. Пациенты благополучно живут с одной почкой в течение долгих лет.

Как делается операция по удалению почки — смотрите видео:

источник

Злокачественные эпителиальные опухоли ночек составляют около 3% всех диагностируемых злокачественных опухолей, из них почечно-клеточный рак верифицируют у 85% больных.

Заболеваемость раком почки неуклонно возрастает во всем мире.

Ежегодно в зависимости от географического расположения диагностируют от 4,4 до 11,1 новых случаев рака почки на 100 тыс. населения.

В России заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) также неуклонно возрастает. В 2008 г. в России зарегистрировали 17 563 больных ПКР, при этом умерло 8370 человек. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России плоскоклеточный рак устойчиво занимает второе место после рака предстательной железы (41,35%).

Радикальная нефрэктомия является «золотым стандартом» хирургического лечения больных локализованным раком почки. Тем не менее прогрессивное развитие эндовидеотехники и внедрение лапароскопической хирургии в онкологию позволило разработать новые подходы к хирургическому лечению больных почечно-клеточным раком.

Внедрение в урологическую практику лапароскопической нефрэктомии (ЛНЭ) показало все преимущества этого метода (короткий период реабилитации пациентов, высокие показатели качества жизни и др.). В настоящее время ЛНЭ признана многими урологами не только как стандартный метод хирургического лечения больных локализованным раком почки, но и как один из этапов терапии больных метастатическим плоскоклеточным раком, выполняемой с паллиативной целью с последующим назначением таргетной терапии.

Первая лапароскопическая нефрэктомия выполнена в 1990 г. С момента внедрения в урологическую практику она все шире используется в различных клиниках мира. Впоследствии была разработана методика ассистированной нефрэктомии с применением методики «рука помощи».

Первоначально лапароскопическая ассистированная методика развивалась в рамках общей хирургии. В 1993 г. Boland и соавт. доложили о своем опыте введения руки в брюшную полость для удобства манипуляций в зоне операции. В дальнейшем Tierney и соавт. и Tschada и соавт. описали метод ручного ассистирования при лапароскопической нефрэктомии.

В 1996 г. Bannenberg и соавт. использовали прототип ручного порта для выполнения лапароскопической нефрэктомии у свиньи — время операции оказалось значительно короче, чем при обычной лапароскопической нефрэктомии (40 против 105 мин). В этом же году Nacada и соавт. успешно выполнили первую лапароскопическую ассистированную нефрэктомию у человека и доложили о существенно меньшей длительности операции. Wolf и соавт. в 1998 г. сравнивали ЛНЭ с помощью руки со стандартной лапароскопической методикой. Время операции составило 240 и 325 мин соответственно.

Е. Busby и соавт.. Stifelman и соавт., Тапака и соавт., описывая преимущества лапароскопически ассистированных нефрэктомии, отмечают сокращение времени операции, уменьшение риска интра- и послеоперационных осложнений. Внебрюшинная (ретроперитонеоскопическая) лапароскопическая нефрэктомия стала следующим этапом модификации лапароскопического доступа при операциях на почке.

По мнению ряда авторов, данная техника также обладает рядом преимуществ в сравнении с обычной лапароскопической операцией, среди них — возможность прямого доступа к почечной артерии и вене, что облегчает их клиширование и пересечение, а также отсутствие необходимости в создании пневмоперитонеума, что сокращает длительность пареза кишечника, минимизирует травматичность операции и способствует более быстрой реконвалесценции пациента.

Широкое применение в клинической практике современных методов диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) позволяет в настоящее время выявлять все большее количество бессимптомных, небольших по размеру опухолей почки, что приводит к росту числа оперативных вмешательств с сохранением части органа (резекция почки). Онкологические результаты при выполнении резекции не отличаются от таковых при выполнении радикальной нефрэктомии; в то же время функциональные результаты нефронсберегающих операций более привлекательны, особенно у больных с исходным нарушением функции почек, единственной функционирующей почкой или наличием сопутствующей урологической патологии.

Именно по данной причине органосохраняющие операции при опухолях почек, в том числе лапароскопическая резекция почки (ЛРП), в последнее время является наиболее перспективным методом хирургического лечения больных плоскоклеточным раком (ПКР) с небольшими ( 3 см;
• вовлечение чашечно-лоханочной системы почки.

• анестезиологические противопоказания к лапароскопическому вмешательству;
• выход опухоли за пределы фасции Герота;
• опухолевый тромб в нижней полой вене.

На предоперационном этапе необходимо тщательное обследование больного с уточнением размера, расположения опухолевого образования, его отношения к собирательной системе почки. Так, при расположении опухоли вблизи ворот почки или преимущественном расположении интраренально лапароскопическое вмешательство может быть сопряжено с серьезными техническими трудностями, а при повреждении возможно развитие мочевого свища.

Необходимо также выполнение лабораторных исследований, исследования функции оперируемой и контралатеральной почек, комплексное обследование сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, грудной клетки.

Относительно высокая масса тела или наличие спаечного процесса в брюшной полости являются относительными противопоказаниями к оперативному вмешательству. При наличии относительных противопоказаний к операции, выраженных сопутствующих заболеваниях решение о возможности выполнения вмешательства зависит от технического оснащения клиники и опыта хирурга.

Для наблюдения за динамикой выведения СO2 во время оперативного вмешательства можно использовать капнографию, но при длительных операциях необходимо брать пробы крови для определения содержания газов.

Оснащение, необходимое для лапароскопических операций, включает: лапароскопическую стойку, инсуффлятор, видеокамеру, видеомонитор, аквапуратор, световод, источник света, аппарат для монополярной и биполярной коагуляции, аргоново-плазменный коагулятор, аппарат для биполярной коагуляции «ЛигаШу», ирригационно-отсасывающее устройство, лапароскопический УЗ-датчик.

Инструментарий: пункционные иглы, одно- или многоразовые троакары различных размеров с гильзами, режуще-коагулирующие ножницы, зажимы для коагуляции и препаровки, препаровочные инструменты, иглодержатель, степлеры, веерообразный кишечный ретрактор, корзины или ловушки, одноразовый клипатор, электроды для моно- и биполярной коагуляции. Желательно иметь систему для гидравлической препаровки и лазеры. Для экстраперитонеального доступа необходим баллонный дилататор.

Положение больного — на боку, на уровне мечевидного отростка укладывают валик (рис. 2.44). Для опорожнения желудка и мочевого пузыря устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. Кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер на случай, если потребуется открытая операция.

Рис. 2.44. Положение больного на столе при выполнении: а — нефрэктомии слева или резекции левой почки; б — нефрэктомии справа или резекции правой почки

Возможно выполнение ЛРП из трансабдоминального или забрюшинного доступа. Применение забрюшинного доступа оправданно при расположении опухоли по латеральной или задней поверхности почки. Преимуществами являются низкая вероятность повреждения кишки и развития послеоперационного пареза кишечника, а также возможность прямого доступа к сосудистой ножке почки для создания временной ишемии,

Выбор доступа, как правило, определяется хирургом на основе его индивидуальных предпочтений и опыта. Авторы, владеющие техникой обоих лапароскопических доступов к почке, отмечают, что при локализации опухоли на передней поверхности органа целесообразно применять трансабдоминальнй подход, тогда как при расположении опухоли по задней поверхности предпочтительнее выполнение забрюшинного доступа, позволяющего избежать ротации почки.

Этапы и методология лапароскопической и «открытой» резекции почки принципиально не различаются. При трансабдоминальном доступе устанавливают 5 троакаров: 1 по нижнему краю пупочного кольца, 2 по среднеключичной линии и 2 по задней подмышечной линии. Способ установки троакаров при резекции левой почки представлен на рис. 2.45а, а правой — на рис. 2.45б.

Рис. 2.45. Схема установки троакаров при выполнении: а — лапароскопической нефрэктомии слева или резекции левой почки; б — лапароскопической нефрэктомии справа или резекции правой почки

На начальных этапах ЛРП существенно не отличается от лапароскопической нефрэктомии. Сначала производят мобилизацию нисходящей (при резекции левой почки) или восходящей (при резекции правой почки) кишки. Вскрывают брюшину по линии Тольда со стороны поражения.

Мобилизуют почку по передней, латеральной и задней поверхностям, при помощи лапароскопического ультразвукового исследования уточняют расположение опухоли (рис. 2.47).

Рис. 2.47. Интраоперационное ультразвуковое исследование

Вокруг опухолевого образования отсепаровывают паранефральную клетчатку от капсулы почки.

Рекомендуется оставить часть паранефральной клетчатки, расположенной над опухолью, и удалить образование вместе с прилегающей паранефральной клетчаткой. Повторно выполняют лапароскопическое ультразвуковое исследование для уточнения глубины инвазии опухоли, отношения ее к чашечно-лоханочной системе(ЧЛС) почки.

Одним из важных моментов операции является создание ишемии почки путем пережатия почечной артерии (или артерии и вены) для уменьшения риска развития неконтролируемого кровотечения во время выполнения резекции (рис. 2.49). С этой целью обычно используют сосудистые эндоскопические эластические зажимы со съемной рабочей частью.

Рис. 2.49. Создание ишемии почки путем пережатия ее сосудистой ножки

Ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, но она способствует уменьшению кровопотери и облегчает манипуляции на почке, особенно при опухолях с интрапаренхиматозным распространением. Guillonneau и соавт. отмечают статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе больных, которым выполняли пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки (270,3+281 мл) по сравнению с больными, которым выполняли резекцию без ишемии (708,3±569 мл).

При этом продолжительность операции в группе с временным прекращением почечного кровотока также оказалась меньше, чем в группе больных без пережатия артерии (соответственно 60-120 мин, в среднем 121,5+37 мин, в 1-й группе и 90-390 мин, в среднем 179,1±86 мин, во 2-й группе, р = 0,004). Длительность ишемии почки в данном исследовании составляла 15-47 (в среднем 27,3±7) мин, что не приводило к существенному ухудшению почечной функции после операции; средний уровень креатинина сыворотки был на уровне 1,45+0,61 мг/дл.

В других исследованиях также подтверждается, что пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки приводит к более эффективному гемостазу, снижает интраоперационную кровопотерю и облегчает манипуляции на почке. В то же время J. Rassweiler и соавт. считают целесообразным накладывать зажим на почечную ножку только при новообразованиях >2 см или при значительной интраренальной экстензии опухоли. При небольших «экзофитных» опухолях авторы выполняли лапароскопическую органосохраняющую операцию без создания ишемии почки.

Если резекция почки выполняется в условиях ишемии, осуществляют доступ к почечным сосудам и накладывают на них сосудистый зажим. Время ишемии не должно превышать 30 мин. При пережатии почечных сосудов во время выполнения «открытой» резекции почки часто применяют внешнюю гипотермию для уменьшения риска ишемического повреждения почечной паренхимы и развития функциональных расстройств в послеоперационном периоде.

Гипотермия позволяет продлить время прерывания почечного кровотока, что при лапароскопическом доступе крайне важно. В настоящее время пока не создано специальных устройств для внешнего охлаждения почечной паренхимы, в связи с чем разработан метод внутренней гипотермии.

При этом перед началом операции проводят цистоскопию, почечную лоханку катетеризируют мочеточниковым катетером под рентгенологическим контролем. Через катетер в лоханку проводят стент меньшего диаметра, после чего лоханку перфузируют солевым раствором, имеющим температуру -1,4 — +4 °С. При таком способе охлаждения паренхимы температура мозгового слоя снижается до 21 °С, а коркового — до 24 °С.

Намечают линию резекции и при помощи инструментов с биполярной и монополярной коагуляцией осуществляют резекцию почки с прилежащей клетчаткой. Препарат удаляют с использованием пластикового контейнера. Осуществляют гемостаз ложа опухоли одним из общепринятых способов.

Зону резекции дополнительно укрывают гемостатической сеткой. При наличии большого дефекта паренхиму почки ушивают атравматическим швом.

Возможно также выполнить ушивание паранефральной клетчатки над зоной резекции. К зоне резекции устанавливают дренаж. После этого извлекают лапароскопические порты.

Наиболее часто применяемые методы гемостаза:

• наложение гемостатических швов на паренхиму почки (при ишемии);
• использование техники «рука помощи»;
• коагуляция ложа опухоли (монополярная, биполярная, аргоно-плазменная, при помощи лазера);
• гемостатические фибриновые клеевые композиции, губки, биорастворимые гидрогели, желатиновые и тромбиновые композиции;
• наложение на паренхиму почки жгутов, петель;
• радиочастотная абляция, микроволновая абляция;
• использование при резекции ультразвукового и водного деструктора.

Техника «рука помощи» используется при лапароскопической нефрэктомии; также эта методика была применена для лапароскопической резекции почки. Использование «руки помощи» позволило пережимать здоровую паренхиму, тампонировать кровоточащие сосуды, фиксировать гемостатическую губку в ложе опухоли и при необходимости накладывать гемостатические швы на паренхиму почки.

Недостатком методики является необходимость производить дополнительную мини-лапаротомию (разрез 8-10 см).

Возможно достижение адекватного гемостаза при обработке ложа опухоли моно-, биполярной и аргоно-плазменной коагуляцией. Широкое применение находит аппарат биполярной коагуляции для заваривания тканей «ЛигаШу»; при его использовании последовательно заваривают порции почечной паренхимы с последующим ее пересечением, в случае неадекватного гемостаза ложе опухоли дополнительно обрабатывают биполярной или монополярной коагуляцией.

В эксперименте для гемостаза использовали также СО2, Nd:YAG-, гольмиевый лазер. Однако при всех видах коагуляции сложно контролировать глубину термического поражения почечной паренхимы, в результате возможны нарушение целостности ЧЛС и формирование мочевых свищей.

Вместе с другими методиками гемостаза широко применяются гемостатические средства; губки, которые помещают в ложе опухоли, и фибриновые клеи, которые наносят на раневую поверхность.

Для достижения гемостаза используют также следующие средства:

• фибриновый порошок (лиофилизированный человеческий фибриноген), который наносят на раневую поверхность. В эксперименте на животных при сравнении с контрольной группой, в которой применяли стандартные методики гемостаза, Perahia и соавт. доказали эффективность разработанного метода;

• фотополимеризированные полиэтилена гликоликоль-лактид гидрогели использовали при лапароскопических резекциях почки у свиней. Ramakumar и соавт, сравнили стандартную методику гемостаза (создание тепловой ишемии) и разработанную методику гемостаза с нанесением фотополиме-ризированных гидрогелей. Гидрогель накладывали на зону резекции через лапароскопические порты, гидрогель был полимеризирован при помощи ксенонового источника зеленого света. Потеря крови в контрольной группе была достоверно выше, чем в группе с использованием гидрогелей (52,5 мл против 2,5 мл, р

Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются. В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастн.

При осмотре и пальпации выявляются обычно опухоли почки в далеко зашедшей стадии. О большой опухоли почки свидетельствует деформация живота. Осмотр может выявить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

В узком смысле термин «лапароскопия» означает осмотр брюшной полости, но сегодня его применяют для обозначения самых разных диагностических и лечебных манипуляций на органах живота и забрюшинного пространства. Главное отличие лапароскопии от открытой операции состоит в использовании специального инструментария, позволяющего получать доступ и осуществлять манипуляции внутри тела через небольшие проколы.

Лапароскопия почки все чаще используется современными урологами не только в качестве диагностического метода, но и для лечения разнообразной урологической патологии. Так, метод применяется как при кистах, нефроптозе, гидронефрозе, так и при доброкачественных и даже злокачественных новообразованиях.

Принцип лапароскопической операции в урологии такой же, как и при абдоминальных вмешательствах: через небольшие проколы вводятся специальные инструменты, видеокамера, источник света, а возможность манипулирования и лучшей визуализации достигается введением углекислоты внутрь тела.

При лапароскопии хирург может получить увеличенное до 30-ти раз изображение органов и патологических процессов на экране монитора, поэтому даже самые мелкие структуры или очаги будут четко видны. Кроме того, современные видеокамеры дают отличное качество изображений, что значительно повышает эффективность операции и несколько облегчает задачу врачам.

Лапароскопия в урологии относится к разряду современных и высокотехнологичных видов операций, при которых минимальная травма сочетается с возможностью производить самые разные действия — рассечение тканей или их соединение, коагуляцию кровоточащих сосудов или их перевязку, установку полимерных конструкций или имплантов. В ходе лапароскопического вмешательства можно применять сшивающие устройства, электрический ток, ультразвук и др.

Лапароскопия почки успешно заменяет довольно травматичные операции, после которых пациенты вынуждены долго восстанавливаться и испытывать боль. Риск неблагоприятных последствий после лапароскопии куда ниже, а эффективность не уступает таковой при обычной операции, поэтому малоинвазивное вмешательство — отличная альтернатива, к которой стремятся и врачи, и их пациенты.

Лапароскопия уверенно вытесняет классические лапаротомные доступы благодаря своим несомненным преимуществам:

• Малая травма тканей и, как следствие, меньшая по интенсивности и продолжительности болезненность, более низкие дозы анальгетиков и отказ от опиоидных обезболивающих;
• Короткий восстановительный период — в пределах одной-полутора недель против почти месяца после обычной операции;
• Прекрасный косметический результат — в иных случаях рубцы совсем не видны, и даже профессиональный глаз хирурга не сразу замечает следы перенесенной когда-то лапароскопии;
• Низкий риск неприятных последствий, в частности, спаечного процесса в животе, который дает почву для непроходимости кишечника, хронических болей и даже бесплодия у женщин;
• Сведенный к минимуму риск послеоперационной грыжи брюшной стенки;
• Практически нулевая вероятность инфицирования, нагноения и других осложнений, свойственных операциям с большими травматичными разрезами.

Лапароскопия почки не лишена недостатков, поэтому хирург всегда их учитывает, дабы операция принесла исключительно пользу, а не вред. К примеру, недостатком лапароскопической методики можно считать необходимость наличия дорогостоящего и технически сложного оснащения операционной, которым, к тому же, должен уметь пользоваться оперирующий хирург. Кроме того, сложности могут возникнуть при операциях у тучных людей, пациентов с онкопатологией.

В числе минусов многие указывают высокую цену лапароскопии почки, однако это мнение можно оспорить. Действительно, для проведения лапароскопического вмешательства нужны дорогие инструменты и расходные материалы. С другой стороны, более продолжительные реабилитация и срок нетрудоспособности, а также стоимость лечения возможных осложнений часто делают открытую лапаротомическую операцию не только не дешевле, но и в ряде случаев даже дороже лапароскопии.

Лапароскопия почки применяется при:

1. Онкопатологии — доброкачественных опухолях любых размеров, карциномах до второй стадии;
2. Кистозном превращении органа (как единичные кисты, так и множественные до II стадии поликистоза);
3. Необходимости удалить почку полностью или частично;
4. Почечной недостаточности на фоне первичного или вторичного нефросклероза;
5. Наличии конкрементов;
6. Нефроптозе.

Поводы к лапароскопии почки такие же, как и для обычной открытой операции, принципиальным отличием считается лишь способ, посредством которого хирург проникает в живот и там манипулирует. Лапароскопическое вмешательство должно полноценно и эффективно лечить при условии соблюдения всех правил хирургических вмешательств на почках. Если хоть какие-то условия соблюсти невозможно, или хирург сомневается в возможности провести лапароскопию, стоит прибегнуть к открытой операции как к более безопасной.

В зависимости от показаний и нюансов самой операции, применяются разные виды лапароскопии в урологии:

Лапароскопическое удаление почки — тотальная нефрэктомия — показана при опухолях почек и мочеточников, нефросклерозе с недостаточностью органа, тяжелой степени гидронефротической трансформации;

Таким образом, показанием к лапароскопии почки можно считать любое ее заболевание, которое требует оперативного лечения. Хирург останавливает свой выбор на лапароскопии при наличии технических возможностей и отсутствии противопоказаний, среди которых:

1. Острые инфекции и хронические в стадии обострения;
2. Тяжелое ожирение;
3. Стойкая, не поддающаяся коррекции артериальная гипертензия, нередко сопутствующая почечной патологии;
4. Декомпенсированные болезни сосудов, сердца, легких;
5. Расстройства свертывания крови;
6. Гнойные процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве;
7. Поражение кожи в зонах введения инструментария;
8. Шок, внутреннее кровотечение, кома и другие состояния, требующие неотложной помощи.

При проведении лапароскопических урологических операций применяется общая анестезия с введением миорелаксантов. Это вызвано необходимостью расслабления мышц брюшной стенки для введения углекислоты и удобства движений оператора внутри при недостаточной видимости и в замкнутой полости тела.

Лапароскопия почки требует качественной подготовки и выявления сопутствующей патологии, которая может стать препятствием к операции, ведь пациенту необходима будет общая или спинномозговая анестезия. Действие препаратов для наркоза и немалая продолжительность вмешательства могут пагубно сказаться на работе органов и систем и даже нести серьезный риск при нарушениях со стороны легких и сердца.

Предоперационное обследование можно пройти в поликлинике по месту жительства, куда направляется пациент после консультации хирурга и выбора даты лапароскопии. В перечень обследований включены:

• Исследования крови и мочи;
• Определение свертываемости крови;
• Анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Флюорография;
• Кардиограмма;
• Ультразвуковая диагностика органов живота и забрюшинного пространства.

По показаниям назначаются дополнительные высокоточные обследования — МРТ, КТ, определение опухолевых маркеров, радиоизотопное сканирование почек и т. д.

Пациенты с сопутствующим фоном направляются на консультации других специалистов — невролог, окулист, гинеколог и др., после чего с результатами полного обследования являются к терапевту, который, на основании имеющейся документации, выносит решение о безопасности предстоящей лапароскопии.

Когда терапевт подпишет свое согласие на операцию, пациент снова отправляется к хирургу. На этом этапе они подробно оговаривают сроки и нюансы вмешательства, врач отвечает на все интересующие больного вопросы, которые последний не должен стесняться задавать, ведь неведение, страх или сомнения — сильный стресс, который может навредить в ходе лечения.

В обязательном порядке с пациентом беседует анестезиолог, который подробно информирует о виде обезболивания, причинах его выбора, особенностях самочувствия во время и после наркоза, выясняет аллергоанамнез, реакцию на предыдущие анестезии. Анестезиологу нужно сообщить список принимаемых лекарств, который может быть изменен (антикоагулянты и антиагреганты отменяются за 2 недели до операции, не рекомендован частый прием противовоспалительных средств).

Лапароскопия почки предполагает подготовку желудочно-кишечного тракта, органы которого не должны мешать обзору и манипуляциям. Так, пациенту рекомендуется диета с ограничением продуктов, вызывающих вздутие живота и запоры (выпечка, сладости, бобовые, свежие овощи, кофе и шоколад исключаются). За несколько дней до лапароскопии кишечник очищается специальными растворами (форжект и др.), вечером накануне операции и утром проводится клизма.

Качественная подготовка пищеварительной системы важна для профилактики послеоперационного пареза кишки и запоров, которыми страдают многие прооперированные после любых манипуляций на внутренних органах.

Накануне вмешательства с брюшной стенки и лобка удаляются волосы, пациент принимает душ и переодевается. С 6 часов вечера он не ест и не пьет воду. При волнении показаны легкие успокоительные препараты.

Лапароскопия осуществляется в несколько последовательных этапов. Сначала пациенту обрабатывают кожу антисептиками там, где будут вводиться инструменты. Затем в полость тела нагнетается газ, поднимающий брюшную стенку и облегчающий видимость. После введения источника света, камеры, манипуляторов хирург начинает собственно операцию, контролируя свои действия на экране монитора. По ее окончании осуществляет остановку кровотечения, вынимает троакары, ушивает проколы.

Для лапароскопии почки нужно всего несколько небольших проколов — не более 4, лежащих в околопупочной и подвздошных областях. Операция на органах забрюшинного пространства считается сложной и требует высокого профессионализма и тщательно отработанных навыков хирурга.

Кисты почек — довольно распространенная патология. Они могут быть единичными и множественными, мелкими или гигантскими, затрудняющими отток мочи и вызывающими сильные боли и кровотечения. Лапароскопия кисты почки проводится пациентам, которым противопоказана открытая операция, при компрессии почечной паренхимы и мочевых путей, кровотечении, инфицировании кисты, нарушении ее целостности.

Техника лапароскопии кисты может состоять в ее вылущивании, удалении участка почки или всего органа целиком. Опыт хирургов показывает, что путем лапароскопии можно удалить кистозную полость любого объема и месторасположения в почке.

лапароскопическая резекция почки

Лапароскопическая резекция почки позволяет удалить очаг патологического процесса с сохранением здоровой части органа. Она проводится при кистозном перерождении, доброкачественных образованиях. Длительность вмешательства — до 4 часов, при этом операция проводится как стандартным способом, так и с применением высокотехнологичных роботизированных систем.

При удалении опухолей путем резекции органа применяют ультразвуковые зонды для точной локализации зоны неопластической трансформации. Хирург получает на экране изображение отличного качества благодаря стереоскопическим линзам и камере с высоким разрешением. Удаленный опухолевый узел внутри полости тела помещают в специальный контейнер и только после этого выводят наружу, таким образом исключая контакт новообразования с другими тканями.

Лапароскопия при опухоли почки может состоять из ее резекции или тотального удаления. Метод активно применяется при доброкачественных процессах и ранних формах рака без метастазирования, но в случае крупных опухолевых разрастаний с поражением соседних органов и тканей лапароскопию делать не только технически невозможно, но и опасно из-за риска распространения рака и его метастазов.

Мочекаменная болезнь — еще одно распространенное заболевание, особенно, у людей зрелого и пожилого возраста. Камни в почках вызывают сильную боль, кровотечения, повышают риск инфицирования, но не всегда их можно удалить консервативными методами или литотрипсией.

При имеющих большие размеры конкрементах, которые никак не удается либо рискованно удалять другими способами, но сделать это нужно по ряду причин (кровотечение, абсцесс, риск перфорации), проводится лапароскопия камней в почках. Особенно целесообразен метод в случае нетипичного расположения органа или поворота почки относительно ее оси. Операция дополняется ультразвуковым контролем, повышающим ее эффективность.

Течение послеоперационного периода и длительность реабилитации зависят от сложности вмешательства и исходного состояния пациента. Неблагоприятные последствия после лечения или лапароскопической диагностики случаются относительно редко. Возможны:

1. Кровотечение;
2. Послеоперационная грыжа;
3. Ожоги внутренних органов и травмы при неосторожных действиях хирурга и нарушении операционной техники.

В первые дни после вмешательства многие жалуются на болезненность и дискомфорт в животе, вызванные рассасыванием углекислоты. Эти явления проходят самостоятельно и лечения не требуют. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется как можно быстрее вставать и двигаться, так как длительный постельный режим замедляет регенерацию, способствует запорам и осложнениям. При болях в первые несколько дней применяются анальгетики.

Принимать пищу станет возможным со второго дня после вмешательства, при этом питание должно быть легким и достаточно калорийным. Для нормализации работы почек ограничивают поваренную соль, ежедневно контролируют количество выпитой воды и выделенной мочи.

На 2-3 сутки после операции пациент может отправиться домой при условии хорошего самочувствия, нормальных мочеиспускания и показателей крови и мочи. Швы с разрезов удалят на 7-10 день. Уже через 2 недели можно возвращаться к обычной жизни и работе, но на протяжении месяца рекомендуется воздержаться от сильных физических нагрузок и подъема тяжестей.

Лапароскопия почки может быть проведена бесплатно по показаниям, но при наличии технических возможностей и специалистов в клинике. Вмешательства такого уровня доступны в крупных стационарах, имеющих достаточное финансирование и оснащенность. Платные клиники тоже предлагают лапароскопические операции на почках, при этом стоимость их колеблется от 20-40 и до сотен тысяч рублей в зависимости от статуса учреждения, опытности хирурга, стоимости оборудования, используемых препаратов, времени пребывания пациента под наблюдением.

Выбор клиники и хирурга может осуществить сам пациент, но ориентироваться стоит не только на цену и собственную платежеспособность. Лапароскопия — сложный метод лечения, требующий мастерства и аккуратности хирурга, от которого в конечном итоге зависит исход операции и прогноз для пациента.

источник

Резекция почки представляет собой операцию по частичному удалению органа. Она может быть проведена открытым способом или лапароскопически.

Резекция почки может быть рекомендована в следующих случаях:

• Частичное поражение органа в результате туберкулеза, травмы и пр.
• Небольшая опухоль.
• Заболевание, требующее оперативного вмешательства, единственной почки.
• Нефролитиаз – мочекаменная болезнь, когда иное, более щадящее лечение невозможно.
• Киста почки.
• Эхинококкоз.
• Инфаркт почки.

Больные проходят полное обследование, сдают кровь и мочу на анализы для выявления всех значимых клинических параметров. Производится оценка общего состояния пациента. Важно! Необходимо сдавать среднюю порцию мочи, она наиболее информативна. Пациенты с нарушением функции почек должны быть госпитализированы для детальной диагностики.

Больные отправляются на операцию с пустым желудком и без обострений хронических недугов. Особенно важно отсутствие воспаления легких или инфекции верхних дыхательных путей. Бронхит или пневмония являются причинами для отмены операции.

Пораженная почка может быть исследована одним из следующих методов:

1. УЗИ;
2. КТ (компьютерная томография);
3. МРТ (магнитно-резонансная томография);
4. Экскреторная урография – исследование, связанное с введением в почки контрастного вещества и рентгеном;
5. Нефросцинтография – радиоизотопное исследование, больному в вену вводится препарат, который поглощается корковым веществом почек, после чего делают ряд снимков;

Непосредственно перед хирургическим вмешательством у пациента должно быть нормализовано артериальное давление. Гипертензия часто возникает в результате стресса у больного, поэтому на ночь накануне можно предложить ему успокаивающие препараты.

Метод находится на стадии разработки и активно исследуется. Ведется поиск наиболее совершенных и безопасных технологий проведения лапароскопической резекции почки.

Операция проводится под общим наркозом с интубацией трахеи. Показан прием антибиотиков широкого спектра действия перед ее началом. Больному промывают кишечник. В мочеточник вводят катетер, соединенный с баллоном, для расширения почечной лоханки.

Больной в начале операции находится в положении на боку. Ноги расположены на бобовидном валике. По ходу вмешательства он может быть переведен в другое положение.

После всех необходимых приготовлений хирург совершает прокол и создает нагнетение газа в брюшную полость. Это необходимо для создания достаточного пространства для его действий. Потом врач производит остальные необходимые проколы, выделяет мочеточник, пережимает его скобками и пересекает. После этого он выделяет пораженный сегмент почки и таким же образом перерезает сосуды, снабжающие его кровью.

После этого отсекается деформированная ткань. Сосуды запиваются при помощи электрокаутера или аргонового коагулятора. Накладываются швы.

Хирург также как и в предыдущем случае делает прокол, вводит газ в брюшную полость, после чего совершает остальные проколы. В них вводятся инструменты, и происходит выделение пораженного сегмента почки. Его врач захватывает турникетом Руммеля (кусок плотной ленты, концы которой находятся в трубке отсоса). Отсечение производится электроножом, параллельно врач коагулирует сосуды.

На культю хирург натягивает жировую капсулу и скрепляет ее края скобками. Производится дренаж раны (трубка снимается через несколько дней). После этого сшиваются фасции и ткани послойно.

Такая операция является более травматичной, чем лапароскопическая, восстановительный период после нее дольше и протекает тяжелее. К ней прибегают, когда необходим непосредственный визуальный контроль хирурга (при ожирении, аномальном расположении внутренних органов и ряде других патологий). Иногда (до 1% случаев) врач переходит от лапароскопической операции к открытой. Чаще всего это связано с внутренним кровотечением, которое не удается остановить.

Осуществляется под общим наркозом, проводится редко из-за высокого риска осложнений. Однако метод позволяет провести полное удаление опухоли почки и избежать обширной кровопотери.

В ходе операции почка извлекается из тела и помещается в раствор электролита. Промывается почечная артерия до тех пор, пока жидкость не будет выходить прозрачной. Хирург производит резекцию поврежденной части. После этого в сосуды вводится перфузионный (кровозамещающий) раствор. После этого на почку накладываются швы, и она возвращается обратно в тело больного.

Она также проводится под общим наркозом. На передней стенке брюшной полости врач совершает разрез длиной до 15 см.

Примечание. В частных случаях рака почки возможны другие варианты доступа. Иногда достаточно косого поясничного разреза. Для удаления новообразования, расположенного в верхней части почки, размером с кулак может потребоваться резекция нижнего ребра.

После этого хирург выделяет почку и пережимает сосудистую ножку не более чем на 15 минут. С запасом в 1.5 – 2 см от линии предполагаемого разреза отслаивают наружные ткани почки – фиброзную капсулу. Это необходимо для того, чтобы прикрыть культю и сформировать новую целую оболочку. Важно! Иногда при определенном расположении опухоли требуется удаление жировой капсулы.

После этого хирург совершает собственно резекцию. Удаление должно происходит строго в пределах здоровых тканей для того, чтобы эвакуировать 100% пораженной почечной паренхимы. Параллельно врач проводит гемостаз – остановку кровотечения. Поврежденные чашечки (системы для сбора мочи) ушиваются.

После этого врач иссекает мышцу и укладывает ее в рану. Края капсул и лоскуты почки сшиваются редким кергутовым (рассасывающимся) швом. В ране оставляется на несколько дней дренажная трубка. Ткани послойно зашивают.

Некоторые осложнения могут возникнуть во время операции:

• Кровотечение и обильная кровопотеря. Может потребоваться изменение хода хирургического вмешательства или удаление всего органа. Иногда удается ограничиться переливанием донорской крови.
• Повреждение соседних органов. Встречается редко. Риск таких повреждений выше при лапароскопической операции, поскольку при таком доступе хуже обзор.
• Инфекция. Для профилактики пациент до и после операции принимает антибиотики.

Нежелательные последствия после резекции почки могут быть условно разделены на ранние (обычно проявляющиеся в первый месяц после операции) и поздние. К ранним осложнениям относятся:

1. Гнойно-воспалительный процесс. Он развивается, как правило, в результате госпитальной инфекции.
2. Наружные мочевые свищи. Они возникают в результате недостаточной квалификации хирурга и неправильно выполненной герметизации почечной лоханки. В результате моча попадает в рану. Ограничение питьевого режима (не более полутора литров жидкости в сутки) и консервативная терапия обычно приводят к самостоятельному затягиванию свищей.
3. Паранефральная гематома. Ее обнаружение чаще всего происходит во время УЗИ. Она рассасывается самостоятельно при условии усиленной консервативной терапии.
4. Грыжа. Она может возникнуть в месте нахождения троакара (трубки-порта, помещаемой в прокол, через которую вводят все инструменты для операции).
5. Локальная нечувствительность. Развивается в результате повреждения кожного нерва.
6. Канальцевый некроз почек. В этом случае необходимо в первую очередь поддержание водного и солевого баланса.
7. Пневмония. Это осложнение является следствием общего наркоза с интубацией трахеи. Для его профилактики рекомендуется выполнение дыхательных упражнений после окончания действия анестезии.
8. Тромбоз вен. При предрасположенности к данному заболеванию рекомендуется использовать во время операции компрессионный трикотаж и практиковать раннюю двигательную активность после нее.

К поздним осложнениям можно причислить:

• Рецидив основного заболевания (если речь идет о резекции опухоли почки). Он возникает довольно редко (в 1.07% случаев в первые три года по данным Иванова А.П., Тюзикова И.А., Чернышева И.В, 2011 год). Лечение сводится к удалению органа – нефрэктомии.
• Нефросклероз – замещение функциональных клеток почек соединительной тканью. Заболевание приводит к полному прекращению работы органа.

Операции, связанные с удалением части почки, могут бытьпроведены бесплатно по полису ОМС. Однако в этом случае приходится прибегать только к тому виду хирургического вмешательства, которое позволяет техническое оснащение больницы.

Стоимость операции в частной клинике зависит от выбранного метода и составляет 100 000 – 200 000 рублей. Хирургическое вмешательство, проведенное открытым способом, стоит дешевле, чем лапароскопия, но, к сожалению, редко осуществляется в негосударственных медицинских учреждениях.

Резекция почки – сложная операция и, как отмечают и врачи, и пациенты, восстановительный период не всегда протекает легко и гладко. Нередко больному может потребоваться повторная операция, постоянные консультации специалистов. Гораздо уверенней себя в этой ситуации чувствуют больные и их родственники, у которых есть постоянная связь с хирургом и онкологом (если операция проводилась по поводу опухоли почки), и врачи готовы отвечать на их вопросы. Обычно это возможно при получении платных услуг в частной клинике.

Самочувствие больных после операции во многом зависит от их возраста и общего состояния. В своих отзывах прошедшие через резекцию почки пациенты и их родственники описывают возвращение к рабочей деятельности, период восстановления, поездки на море.

Удаление части почки – операция с хорошим прогнозом. Врачи напоминают о важности соблюдения всех предписаний и прохождения периодических осмотров. Чуткое отношения пациента к своему здоровью во многом определяет его состояние после операции.

источник